|
TIỆN ÍCH NÂNG CAO
Biểu mẫu =>
MẪU PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP NGHI SỞI/ RUBELLA
Cập nhật: 05/06/2024
Căn cứ: Quyết định 4845/QĐ-BYT
Tải về
Chỉnh sửa và tải về
Mẫu số 1
PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP NGHI SỞI/ RUBELLA
TỈNH: …………………… HUYỆN: ……………………XÃ:…………………….
1. SỔ XÁC ĐỊNH CA BỆNH
Năm mắc bệnh:…… Mã số của tỉnh:…………… Số thứ tự trong số:………
Ngày nhận thông tin: ……/……/…….. Ngày điều tra ……/……/……..
Nguồn thông báo: Y tế Phòng khám tư Cộng đồng
Tìm kiếm Khác
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CÓ TRONG Ổ DỊCH: Có Không
Ổ dịch: Sởi Rubella Khác
Số thứ tự ổ dịch: …………………
|
2. THÔNG TIN CÁ NHÂN
Họ và tên bệnh nhân: ……………………………………….. Giới: Nam Nữ
Ngày sinh: ……./………../………. hoặc tuổi:…………. Trẻ dưới 5 tuổi ghi tháng tuổi:…………
Họ và tên mẹ (hoặc bố) …………………………………………..
|
Địa chỉ: Số nhà ……………….. Đường ………………..
Địa chỉ nơi học tập/công tác :……………………………..
Điện thoại liên hệ: …………………………………………
|
NẾU LÀ NỮ, TÌNH TRẠNG MANG THAI
Có Không
Nếu có, tuổi thai khi mắc (tháng):
|
3. TIỀN SỬ
● Tiền sử tiêm vắc xin: Sởi: Có Không Không rõ Nếu có, số liều: ……… Ngày tiêm liều cuối : …/ …../ …….
Rubella: Có Không Không rõ Nếu có, số liều: ……… Ngày tiêm liều cuối : …/ …../ …….
● TRONG VÒNG 3 TUẦN TRƯỚC KHI PHÁT BAN:
Bệnh nhân có đi nơi khác không ? Có Không Không rõ
Đi đâu:
Bệnh nhân có tiếp xúc với trường hợp mắc sởi/rubella xác định nào không? Sởi Rubella Không Không rõ
Là ai?
Ở đâu?
Xung quanh có trường hợp sốt, phát ban nào không ? Có Không Không rõ
Nếu có: Sởi Rubella
Có tiếp xúc với phụ nữ có thai không ? Có Không Không rõ
Nếu có:Là ai: Địa chỉ:
● NƠI ĐIỀU TRỊ: Bệnh viện Trạm Y tế Y tế tư nhân Tại nhà
● BỆNH NHÂN CHẾT: Có Không Ngày chết (nếu có):.../…./……
|
4. TRIỆU CHỨNG VÀ BIẾN CHỨNG
● Sốt: Có Không Ngày bắt đầu sốt:…………/………/…….
● Ban: Có Không Ngày xuất hiện ban:………/………/…….
● Ho: Có Không ● Hội chứng màng nào: Có Không
● Chảy nước mũi: Có Không ● Viêm não: Có Không
● Viêm kết mạc (Mắt đỏ): Có Không ● Viêm phổi: Có Không
● Nốt Loplik: Có Không ● Viêm tai: Có Không
● Sưng hạch Có Không ● Tiêu chảy: Có Không
(sau tai, cổ, dưới chẩm) ● Sảy thai, thai chết lưu: Có Không
● Đau khớp: Có Không ● Phá thai theo chỉ định: Có Không
|
5. MẪU XÉT NGHIỆM
Xét nghiệm kháng thể IgM Ngày lấy mẫu Ngày gửi
● Huyết thanh 1: Có Không ……../…./….. ...../…./…
● Huyết thanh 2 (nếu yêu cầu): Có Không ……../…./….. ...../…./…
Xét nghiệm vi rút (nếu yêu cầu)
Dịch ngoáy họng: Có Không ……../…./….. ...../…./…
Mẫu máu: Có Không ……../…./….. ...../…./…
|
6. CHẨN ĐOÁN CA BỆNH
A. CHẨN ĐOÁN SỞI:
A1. Xác định sởi phòng xét nghiệm
A2. Liên quan DTH với trường hợp sởi xác định khác
A3. Sởi lâm sàng
|
B. CHẨN ĐOÁN RUBELLA
B1. Xác định rubella phòng xét nghiệm
B2. Liên quan DTH với trường hợp rubella xác định khác
B3. Rubella lâm sàng
C. KHÔNG PHẢI SỞI - RUBELLA
|
Điều tra viên
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày tháng năm 20 ……..
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN
(Ký tên, đóng dấu)
|
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
Tên phòng xét nghiệm:
7. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
Xét nghiệm IgM Ngày PTN nhận mẫu Ngày xét nghiệm Kết quả Sởi Kết quả
Rubella
+ - +/- + - +/-
● Huyết thanh 1: ....../…./…..... ....../…./….....
● Huyết thanh 2: ....../…./…..... ....../…./….....
Xét nghiệm chủng vi rút
Dịch ngoáy họng: ....../…./…..... ....../…./…..... Chủng:………….
|
|
|
|
|
Địa chỉ:
|
17 Nguyễn Gia Thiều, P. Võ Thị Sáu, Q.3, TP.HCM
|
Điện thoại:
|
(028) 3930 3279 (06 lines)
|
E-mail:
|
info@ThuVienPhapLuat.vn
|
Mã số thuế:
|
0315459414
|
|
|
TP. HCM, ngày 31/05/2021
Thưa Quý khách,
Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.
Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.
Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.
Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:
sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,
và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,
nhằm:
Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,
và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;
Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.
THÔNG BÁO
về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng
Kính gửi: Quý Thành viên,
Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.
Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.
Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.
Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.
Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân
Tiếp tục sử dụng
![](https://cdn.thuvienphapluat.vn/images/icon_gototop.png)
Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn
- Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
-
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
- Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
- Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
- Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!
Tài khoản hiện đã đủ người
dùng cùng thời điểm.
Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.
Tài khoản của Quý Khách đẵ đăng nhập quá nhiều lần trên nhiều thiết bị khác nhau, Quý Khách có thể vào đây để xem chi tiết lịch sử đăng nhập
Có thể tài khoản của bạn đã bị rò rỉ mật khẩu và mất bảo mật, xin vui lòng đổi mật khẩu tại đây để tiếp tục sử dụng
|
|