Mẫu số 05 (a) (webform trên Hệ thống)
BẢNG GIÁ DỰ THẦU
(Dành cho nhà thầu)
(Gói thầu dược liệu)
Tên nhà thầu:
Tiêu chuẩn thực hành tốt của nhà thầu(1):
STT theo E - HSMT
|
Tên dược liệu
|
Tên khoa học
|
Bộ phận dùng
|
Dạng sơ chế (*)
|
Quy cách đóng gói
|
Phân nhóm
|
Hạn dùng (Tuổi thọ)
|
Nguồn gốc (**)
|
Số ĐKLH/ GPNK; Số GACP; Số công bố TCCL hoặc phiên bản Dược điển áp dụng(2)
|
Cơ sở sản xuất(3)
|
Cơ sở cung cấp(4)
|
Đơn vị tính
|
Đơn giá dự thầu
|
Số lượng dự thầu
|
Thành tiền
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
(14)
|
(15)
|
(16)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Dạng sơ chế: Mô tả hình thức của dược liệu đề nghị cung cấp.
** Nguồn gốc: Ghi cụ thể nước xuất xứ của dược liệu.
Ghi chú:
1 Tiêu chuẩn thực hành tốt của nhà thầu: Ghi rõ các Giấy chứng nhận thực hành tốt (GMP, WHO-GMP, PIC/s-GMP, EU-GMP hoặc tương đương EU-GMP, GSP, GDP) mà nhà thầu được cấp.
2 (10): Ghi rõ số giấy đăng ký lưu hành của dược liệu hoặc số giấy phép nhập khẩu hoặc TCCL hoặc số GACP hoặc Dược điển áp dụng tiêu chuẩn chất lượng.
3 (11) Cơ sở sản xuất: Cơ sở sơ chế, chế biến dược liệu, vị thuốc cổ truyền.
4 (12) Cơ sở cung cấp là cơ sở cung cấp trực tiếp mặt hàng dự thầu.
- Các cột (2), (3), (4), (5), (7), (9), (14) được trích xuất từ Mẫu số 00 Chương này.
- Các cột còn lại nhà thầu điền trên webform để hình thành giá dự thầu
Mẫu số 05 (b) (webform trên Hệ thống)
BẢNG GIÁ DỰ THẦU
(Dành cho nhà thầu)
(Gói thầu vị thuốc cổ truyền)
Tên nhà thầu:
Tiêu chuẩn thực hành tốt của nhà thầu(1):
STT theo E - HSMT
|
Tên vị thuốc cổ truyền
|
Bộ phận dùng
|
Tên khoa học
|
Phương pháp chế biến (*)
|
Quy cách đóng gói
|
Phân nhóm
|
Hạn dùng (Tuổi thọ)
|
Nguồn gốc (**)
|
Số ĐKLH/GPNK (2)
|
Cơ sở sản xuất(3)
|
Cơ sở cung cấp(4)
|
Đơn vị tính
|
Đơn giá dự thầu
|
Số lượng dự thầu
|
Thành tiền
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
(9)
|
(10)
|
(11)
|
(12)
|
(13)
|
(14)
|
(15)
|
(16)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Phương pháp chế biến: Mô tả hình thức và phương chế biến ghi theo thông tư 30/2017/TT-BYT.
* * Nguồn gốc: Ghi cụ thể nước xuất xứ của dược liệu là nguyên liệu sản xuất vị thuốc cổ truyền.
Ghi chú:
1. Tiêu chuẩn thực hành tốt của nhà thầu: Ghi rõ các Giấy chứng nhận thực hành tốt (GMP, WHO-GMP, PIC/s-GMP, EU-GMP hoặc tương đương EU-GMP, GSP, GDP) mà nhà thầu được cấp.
2. Giấy đăng ký lưu hành hoặc GPNK: Ghi rõ số giấy đăng ký lưu hành của vị thuốc cổ truyền hoặc số giấy phép nhập khẩu;
3 (11) Cơ sở sản xuất: Cơ sở sơ chế, chế biến dược liệu, vị thuốc cổ truyền.
4 (12) Cơ sở cung cấp là cơ sở cung cấp trực tiếp mặt hàng dự thầu.
- Các cột (2), (3), (4), (5), (7), (9), (14) được trích xuất từ Mẫu số 00 Chương này.
- Các cột còn lại nhà thầu điền trên webform để hình thành giá dự thầu