Mẫu số PC03
... (1) ... ... (2) ... ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: …/PN-… | |
PHIẾU TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY
Hồ sơ đề nghị: ..................................(3) …………………………………….
Đối với..............................................(4) .....................................................
Họ tên người nộp hồ sơ:...........................................................................
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu:.......................... cấp ngày: .... / ..... /………….,
Cơ quan, đơn vị công tác:…………………………………………...………..
Địa chỉ: ……………………………………………………………...……….
Điện thoại: ……………………………….Email: …………………..………
Giấy giới thiệu hoặc giấy ủy quyền (nếu có): ……………………….……..
Hồ sơ gồm có:
1. ………………………………………………………………………….....
2. ………………………………………………………………………….....
3. ………………………………………………………………………….....
4. ………………………………………………………………………….....
Số lượng hồ sơ: ........(bộ).
Phí thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): ..............................................
Ngày hẹn lấy mẫu phương tiện (nếu có):.................................................
Ngày hẹn trả kết quả: ...giờ ........ phút, ngày ......... tháng ...... năm ...........
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)
| ..., ngày....tháng....năm... NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan chủ quản trực tiếp của đơn vị tiếp nhận hồ sơ;
(2) Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ;
(3) Ghi một trong các nội dung sau: cấp giấy phép vận chuyển hàng hóa nguy hiểm về cháy, nổ; thẩm duyệt thiết kế về phòng cháy và chữa cháy; nghiệm thu về phòng cháy và chữa cháy; phục hồi hoạt động của cơ sở, phương tiện, hộ gia đình, cá nhân; phê duyệt phương án chữa cháy; huấn luyện, kiểm tra, cấp/cấp lại chứng nhận huấn luyện nghiệp vụ phòng cháy, chữa cháy; huấn luyện, kiểm tra, cấp/cấp lại chứng nhận huấn luyện nghiệp vụ cứu nạn, cứu hộ; kiểm định, cấp giấy chứng nhận kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy; cấp/cấp đổi/cấp lại chứng chỉ hành nghề tư vấn về phòng cháy và chữa cháy; cấp/cấp đổi/cấp lại giấy xác nhận đủ điều kiện kinh doanh dịch vụ phòng cháy và chữa cháy;
(4) Ghi tên công trình/cơ sở/khu dân cư/hộ gia đình/cơ quan, tổ chức/phương tiện/cá nhân.