BỘ Y TẾ
PHIẾU ĐIỀU TRA DỊCH TỄ CA BỆNH CÚM H1N1
(Ban hành kèm theo quyết định số QĐ/BYT ngày / /2009)
Cán bộ điều tra phải điền đầy đủ các câu hỏi trong phiếu này khi lấy mẫu
và gửi về Cục Y tế dự phòng và Môi trường, Viện VSDT/Pasteur khu vực.
1. Người điều tra:
a. Họ và tên: _____________________________ b. Ngày điều tra: ____/____/______
c. Tên đơn vị/Viện: ___________________________ d. Điện thoại đơn vị:____________
e. Số fax của đơn vị: __________________________ f. E-mail đơn vị: _______________
2. Tên cơ sở y tế nơi bệnh nhân khám/điều trị:
_____________________________________________________________________
3. Thông tin ca bệnh
a. Bệnh án số: __________________________
b. Họ và tên bệnh nhân:_____________________________
c. Ngày tháng năm sinh : ____/____/_________
d. Tuổi (năm) ___________________
e. Giới: Nam Nữ
f. Nghề nghiệp:_____________________________________
g. Điện thoại liên lạc:________________________________
h. Loại ca bệnh: Nghi ngờ Có thể Xác định
i. Thuộc chùm ca bệnh/ổ dịch (nghi ngờ hoặc đã xác định):
__________________________________________
4. Thông tin về địa lý (nơi bệnh nhân khởi phát)
a. Tên cơ quan/đơn vị/trường học (nếu có): ________________________________
b. Số nhà, đường phố, thôn: ___________________________________
c. Xã/Phường: ___________________________________
d. Quận/huyện: ___________________________________
e. Tỉnh/TP: ___________________________________
5. Thông tin về nơi cư trú (nơi bệnh nhân đang sinh sống)
a. Số nhà, đường phố, thôn: ___________________________________
b. Xã/Phường: ___________________________________
c. Quận/huyện: ___________________________________
d. Tỉnh/TP: ___________________________________
6. Thông tin về nơi học tập, làm việc
a. Tên cơ quan/đơn vị/trường học (nếu có): _____________________________________
b. Số nhà, đường phố, thôn: ___________________________________
c. Xã/Phường: ___________________________________
d. Quận/huyện: ___________________________________
e. Tỉnh/TP: ___________________________________
7. Lấy mẫu bệnh phẩm:
a. Tên cán bộ y tế chỉ định lấy mẫu:_________________________________________
b. Ngày lấy mẫu bệnh phẩm:____/____/________
c. Loại bệnh phẩm: Dịch họng Dịch tỵ hầu Huyết thanh
d. Ngày gửi mẫu đến phòng xét nghiệm: ____/____/_______
e. Phòng xét nghiệm nơi gửi mẫu đến:________________________________________
8. Triệu chứng:
a. Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm phát hiện: Còn sống Tử vong
b. Ngày khởi phát: ____/_____/_________
c. Ngày được khám bệnh đầu tiên: ____/_____/________
d. Các triệu chứng từ khi khởi phát bệnh đến khi khám bệnh/nhập viện:
9. Tiền sử dùng thuốc, vắc xin:
Bệnh nhân có dùng bất kỳ thuốc hay vắc xin nào sau đây trước khi bị bệnh không?
10. Trước khi khởi phát, bệnh nhân có các bệnh sau không?
11. Phơi nhiễm:
a. Trong vòng 7 ngày trước khi khởi phát bệnh, bệnh nhân có đến Việt nam từ nước nào khác không? Có Không
Nếu Có:
1. Nước, ngày giờ và nơi lên máy bay/tàu/xe đầu tiên: Nước:_________________________
Ngày:___/___/_____ giờ:____:____, Nơi lên máy bay/tàu/xe:_________________
2. Các điểm dừng và thời gian dừng:
Điểm số 1. ________________________________________________________
Điểm số 2. ________________________________________________________
Điểm số 3. ________________________________________________________
3. Ngày giờ đến Việt Nam: Ngày:____/____/______ giờ:____:____
4. Nơi nhập cảnh vào Việt Nam:_______________________________________________
5. Có được phát hiện bệnh tại cửa khẩu không? Có Không
b. Trong vòng 7 ngày trước khi khởi phát bệnh anh/chị có
1. Ở trong vùng dịch cúm mới A(H1N1)? Có Không Không biết
Nếu Có, địa chỉ và thời gian sống tại đó (xã/phường, quận/huyện, tỉnh/tp, QG):
______________________________________________________________________
2. Tiếp xúc gần (≤ 1 m) với người đến từ vùng có dịch cúm mới A(H1N1)?
Có Không Không biết
Nếu Có, bao nhiêu ngày? ______ ngày
3. Tiếp xúc gần (≤ 1 m) với bệnh nhân hoặc người nghi nhiễm cúm mới A(H1N1) (đang sốt, ho, sổ mũi, khàn giọng...) Có Không Không biết
Nếu Có, bao nhiêu ngày? ______ ngày
4. Tiếp xúc gần với bệnh nhân hoặc người đã được xác định nhiễm cúm mới?
Có Không Không biết
Nếu Có, bao nhiêu ngày? ______ ngày
5. Sống chung với bệnh nhân hoặc người đã được xác định nhiễm cúm mới A(H1N1)?
Có Không Không biết
Nếu Có, bao nhiêu ngày? ______ ngày
6. Chăm sóc bệnh nhân hoặc người đã được xác định nhiễm cúm mới A(H1N1)?
Có Không Không biết
Nếu Có, bao nhiêu ngày? ______ ngày
12. Khả năng lây cho người khác (tiếp xúc gần):
a. Một ngày trước khi khởi phát bệnh đến khi vào viện, anh/chị có đi đâu ngoài địa chỉ nơi khởi phát không? Có Không Không biết
Nếu có, cho biết những nơi đã đến và số người tiếp xúc gần (<1m) ở những nơi đó?
TT | Nơi đến | Số người tiếp xúc gần |
1 | | |
2 | | |
3 | | |
4 | | |
5 | | |
6 | | |
b. Số người sống cùng nhà với anh/chị một ngày trước khi khởi phát bệnh đến khi vào viện? ____ người
Có ai trong cùng nhà mắc bệnh cúm không (sốt, ho, đau họng)?
Có Không Không biết
Nếu có, bao nhiêu người: _____ người
Liệt kê những người sống cùng nhà với anh chị một ngày trước khi khởi phát bệnh đến khi vào viện:
TT | Họ và tên | Mối quan hệ | Đã mắc cúm A(H1N1) mới | Có dấu hiệu nghi cúm (sốt, ho, đau họng, sổ mũi...) | Ngày /giờ biểu hiện triệu chứng đầu tiên | Không có dấu hiệu nghi ngờ | Ghi chú |
1 | | | | | | | |
2 | | | | | | | |
3 | | | | | | | |
4 | | | | | | | |
5 | | | | | | | |
6 | | | | | | | |
7 | | | | | | | |
8 | | | | | | | |
9 | | | | | | | |
10 | | | | | | | |
Nếu số người sống cùng nhà trên 10 người, cho biết còn bao nhiêu người chưa được liệt kê trong danh sách trên? ______ người
Họ và tên cán bộ điều tra:________________________________ Ngày:____/____/________
1