PHỤ LỤC 7B. BIỂU MẪU THĂM TẠI NHÀ LẦN TIẾP THEO
Biểu mẫu Chăm sóc tại nhà lần tiếp theo cho người lớn nhiễm HIV
I. Đánh giá lâm sàng
I a. Phần đánh giá các dấu hiệu sinh tồn
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
Nhiệt độ: ……… 0C Mạch: ……../ phút Nhịp thở: …../ phút, Huyết áp: …/… mmHg
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
Cân nặng: … kg Mức độ đau (thang từ 0-10; 0 là không đau): …………..
I b. Đánh giá thể trạng:
Mức độ hoạt động của cơ thể: Người nhiễm HIV có thể tự chăm sóc bản thân không? Có Không Nếu không, người nhiễm HIV vẫn có thể: a. Ra khỏi giường và đi quanh nhà hoặc tự đi dạo mỗi ngày: Có Không b. Tự tắm rửa: Có Không c. Tự ăn uống: Có Không d. Tự đi vệ sinh: Có Không e. Tự xoay trở mình được trên giường: Có Không |
Những vấn đề hiện tại do chính người nhiễm HIV nêu ra: (Khuyến khích người nhiễm HIV tự nêu ra vấn đề của mình)
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Hỏi người nhiễm HIV những vấn đề sau nếu người nhiễm HIV chưa đề cập tới:
Sốt | Mệt mỏi | Sụt cân | Không ăn được, biếng ăn |
Mất nước | Tiêu chảy | Khó thở | Ho |
Đau (toàn bộ cơ thể, đầu, đau bụng, cổ, ….) | Bệnh lý ngoài da (nổi mẩn, ngứa, lở loét, áp xe, vàng da ….) | Đau họng, loét miệng | Mất ngủ |
Nôn hoặc buồn nôn | Táo bón | Sinh dục: Viêm loét, khí hư, ngứa | Tê nhức, mất cảm giác tay chân |
Lú lẫn, lúc quên lúc nhớ | Lo lắng quá độ | Tuyệt vọng, chán nản | Nổi hạch |
Những phát hiện chính:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
| Mắt: | Bình thường | Bệnh lý: ………………………. |
| Miệng, hầu họng: | Bình thường | Bệnh lý: ………………………. |
| Hô hấp: | Bình thường | Bệnh lý: ………………………. |
| Hạch: | Bình thường | Bệnh lý: ………………………. |
| Da: | Bình thường | Bệnh lý: ………………………. |
| Bụng: | Bình thường | Bệnh lý: ………………………. |
| Vùng sinh dục: | Bình thường | Bệnh lý: ………………………. |
Ic. Thông tin về sinh hoạt tình dục:
==> Hướng dẫn người nhiễm HIV nên dùng bao cao su và cách mang bao cao su khi sinh hoạt tình dục.
==> Cung cấp bao cao su cho người nhiễm HIV.
Những hỗ trợ, chăm sóc đã được thực hiện:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Những vật dụng đã cung cấp cho người nhiễm HIV hoặc gia đình:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
II. Đánh giá các yếu tố tinh thần/xã hội
Những vấn đề đã thảo luận: ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Những kế hoạch giải quyết cho những vấn đề đó: ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Ghi nhận những phát hiện chính và các chăm sóc đã thực hiện vào Sổ Y Bạ (Sổ Khám Bệnh) của người nhiễm HIV.
III. Chuyển tuyến:
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
Lý do chuyển tuyến: ………………………. Nơi chuyển đến: ………………………………………
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
Thông tin liên lạc của nơi chuyển tuyến: ……………………………………………………………..
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
Những điều nhóm CSTN muốn theo dõi: …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Biểu mẫu Chăm sóc tại nhà lần tiếp theo cho trẻ nhiễm HIV
Phần 1: Tình trạng HIV, Dinh dưỡng và Tiêm chủng |
1c. Nếu trẻ đã được xét nghiệm khẳng định tình trạng HIV, kết quả là Dương tính Âm tính |
5a. Hiện trẻ đang được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ? Có Không | 5b. Trẻ đang ăn dặm thêm (các loại thực phẩm, các loại dung dịch hoặc bao gồm cả uống thêm nước ngoài sữa mẹ)? Có Không | 5c. Nếu trẻ đang được nuôi bằng sữa ngoài, gia đình có biết cách pha sữa đúng cách và hợp vệ sinh không? Có Không |
5d. Nếu trẻ đã cai sữa, trẻ có ăn uống bình thường không? Có Không Nếu không, những vấn đề đó là gì? |
6. Trẻ đã tiếp tục tiêm chủng loại vacxin nào rồi thì điền vào bảng sau: Vắc xin | Có | Số lần | Đã hoàn thành? | Vắc xin | Có | Số lần | Đã hoàn thành? | BCG (Lao) | | | | Viêm gan B | | | | Bạch hầu – Ho gà – Uốn ván | | | | Viêm não Nhật Bản | | | | Bại liệt | | | | Loại khác | | | | Sởi | | | | Loại khác | | | |
|
Phần 2: Bệnh sử, Triệu chứng và Chăm sóc |
7a. Hiện tại trẻ có bị mắc triệu chứng nào sau đây không? Có (Nếu có, đánh dấu vào bảng sau) Không |
| Triệu chứng | Có | Hiện tại |
Tình trạng chung | Không thể uống hay bú được Khóc liên tục không rõ nguyên nhân | | |
Co giật | | |
Ngủ lịm hoặc lơ mơ | | |
Các dấu hiệu mất nước (môi, lưỡi khô; mắt trũng; da kém độ đàn hồi; nước tiểu ít) | | |
Không lên cân/cân nặng thấp so với Biểu đồ tăng trưởng | | |
Đau trầm trọng | | |
Đau vừa hoặc nhẹ | | |
Sưng hạch kéo dài trên >2 tuần | | |
Sốt >380C kéo dài trên 24 giờ | | |
Sốt <380C kéo dài trên 2 tuần | | |
| | | |
Tiêu hoá | Nôn nhiều | | |
Tiêu chảy cấp > 5 lần trong 24 giờ | | |
Tiêu chảy mạn kéo dài >14 ngày | | |
Tiêu chảy nhẹ: 3 lần/ngày; không có máu | | |
Nấm miệng | | |
Chán ăn | | |
Da | Dị ứng trong khi uống ARV hoặc Cotrimoxazole | | |
Giời leo (Zona) | | |
Chốc mép | | |
Da ngứa | | |
Ghẻ | | |
Nấm da | | |
Hô hấp | Khó thở/Thở nhanh/Có đờm xanh | | |
Ho liên tục >2 tuần | | |
Viêm tai hoặc chảy mủ tai | | |
Viêm mũi/họng | | |
Thần kinh | Đau đầu liên tục | | |
Nhìn kém | | |
Đi lại kém | | |
Buồn; Căng thẳng; Thu mình; tự cô lập, không hoạt động vui chơi như các trẻ cùng lứa tuổi khác | | |
* Màu ghi = Cung cấp chăm sóc triệu chứng tại nhà nếu có thể rồi chuyển ngay đến PKNT nhanh nhất có thể! * Màu trắng = Cung cấp chăm sóc triệu chứng tại nhà; chuyển đến PKNT trong vòng 1 tuần nếu không tiến triển |
7b. Các triệu chứng khác: |
8. CD4: ………/mm3 ………% Ngày xét nghiệm: …../…../ ……….. |
9. Trẻ phát triển phù hợp với lứa tuổi? Có Không |
10. Loại thuốc nào trẻ đã uống và/hoặc đang uống? Không hoặc |
Điều trị lao Dự phòng Cotrimoxazole ARV (cụ thể phác đồ) Vitamin | Trước kia Hiện tại Trước kia Hiện tại Trước kia Hiện tại Trước kia Hiện tại |
Khác (đông y, các thuốc y học dân tộc, thuốc không có kê đơn của BS, v.v…) |
…………………………………………………. …………………………………………………. | Trước kia Hiện tại Trước kia Hiện tại |
Dấu hiệu toàn thân/Thăm khám thực thể/Chăm sóc đã thực hiện |
11. Nhiệt độ: ………0C Mạch: ……../phút Nhịp thở: ……/phút Chiều cao: ….. cm Cân nặng: ………….kg |
12. Chăm sóc đã thực hiện: |
13. Các thuốc đã cấp phát/các hướng dẫn đã thực hiện: |
14. Các hướng dẫn tự chăm sóc: |
Phần 3: Tuân thủ và Chuyển tuyến 15a. Đánh giá tuân thủ điều trị ARV Trẻ và người chăm sóc hiểu rõ cách uống thuốc và đã tuân thủ >95% Trẻ và người chăm sóc cần hỗ trợ tuân thủ điều trị từ nhóm CSTN Trẻ và người chăm sóc cần được chuyển tới PKNT để được hỗ trợ tuân thủ 15b. Thuốc Cotrimoxazole và thuốc Lao Trẻ và người chăm sóc hiểu rõ cách uống thuốc và đã thực hiện tuân thủ tổt Trẻ và người chăm sóc cần hỗ trợ tuân thủ điều trị từ nhóm CSTN Trẻ và người chăm sóc cần được chuyển tới PKNT để được hỗ trợ tuân thủ 15c. Hỗ trợ đã thực hiện (nếu cần): |
16a. Cần chuyển tuyến để: (điền vào phiếu chuyển tuyến và lưu lại tại PKNT) Xét nghiệm HIV Chăm sóc Y tế khẩn cấp/PKNT Chăm sóc Y tế thông thường/PKNT Dinh dưỡng Tiêm chủng Hỗ trợ tuân thủ UB Chăm sóc TE/Quỹ phúc lợi Xã hội ![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC) Khác: …………………………………. 16b. Cơ sở chuyển tuyếnđến – Thông tin liên lạc: 16c. Tiếp tục trong việc hỗ trợ chuyển tuyến: |
Phần 4: Tóm tắt các vấn đề chính của trẻ Ghi tóm tắt tình trạng sức khoẻ của trẻ và các vấn đề liên quan khác cần theo dõi tiếp ![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC) ![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC) ![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC) ![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC) ![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC) ![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC) |
17. Lần hẹn thăm trẻ tiếp theo: Ngày: ………/ ……/ …………… |
Người thực hiện:
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAAMAAAADCAYAAABWKLW/AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAANSURBVBhXYyAGMDAAAAAnAAF2ypRxAAAAAElFTkSuQmCC)
Tên và Chữ ký: ………………………………………………