Mẫu số 02
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: …../……1 | 2….., ngày …. tháng … năm ….. |
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ
Cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh
Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu3 hóa chất Bảng
Kính gửi: ……………..4
1. Tên tổ chức, cá nhân: …………………..
- Địa chỉ trụ sở chính:………………………….
Số điện thoại:.... Fax: .... E-mail: ....
- Địa chỉ cơ sở sản xuất, kinh doanh……………………
Số điện thoại: .... Fax:.... E-mail:....
- Địa chỉ kho chứa hóa chất:……………………5
Số điện thoại: .... Fax:.... E-mail:....
- Loại hình: Sản xuất □ Kinh doanh □ Sản xuất và Kinh doanh □
- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh: .........................6
- Mục đích nhập khẩu: Sử dụng □ Kinh doanh □ Khác □
2. Đề nghị................4 cấp...............7 giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu3 hóa chất Bảng, cụ thể như sau:
STT | Tên thương mại | Thông tin hóa chất Bảng | | Khối lượng (kg, tấn)9 |
Tên hóa học | Mã CAS | Tên gọi theo IUPAC | Công thức hóa học | Hàm lượng8 |
1 | | | | | | | |
2 | | | | | | | |
n | | | | | | | |
3. Hợp đồng/Thỏa thuận mua bán/Hóa đơn/Vận đơn số: ... ngày...tháng...năm.....
4. Tên quốc gia nhập khẩu/xuất khẩu3:..................................
5. Thời gian thực hiện nhập khẩu/xuất khẩu3:..................................
Chúng tôi xin cam kết thực hiện đúng các quy định tại Luật Hóa chất, Nghị định số …/…/NĐ-CP ngày … tháng ... năm ... của Chính phủ quy định việc thực hiện Công ước Cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học, nếu vi phạm chúng tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Liệt kê hồ sơ gửi kèm10:
1. ..............
2. ...............
3. .................
Nơi nhận: - Như trên: - Lưu: … | ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN (Ký tên, đóng dấu) |
Chú thích:
1 Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép.
2 Địa danh nơi tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép đóng trụ sở chính.
3 Ghi rõ “nhập khẩu” hoặc “xuất khẩu”.
4 Ghi tên cơ quan có thẩm quyền cấp phép.
5 Kê khai tất cả địa chỉ kho chứa hóa chất Bảng (nếu có).
6 Ghi đầy đủ số, cơ quan cấp, ngày tháng năm cấp.
7 Trường hợp cấp lại/cấp điều chỉnh nêu rõ lý do đề nghị cấp lại/cấp điều chỉnh.
8 Nêu rõ hàm lượng %.
9 Nêu rõ khối lượng hóa chất Bằng nhập khẩu hoặc xuất khẩu (kg, tấn).
10 Liệt kê cụ thể từng tài liệu, giấy tờ (đánh số thứ tự).
Kèm theo Mẫu số 02
GIẤY CHỨNG NHẬN SỬ DỤNG CUỐI CÙNG1
Nước xuất khẩu: ..................
Người xuất khẩu: ...................
A. HÓA CHẤT CHUYỂN GIAO |
Loại: | Tên IUPAC | |
Số CAS | |
Tổng khối lượng: | |
B. MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG CUỐI CÙNG |
1. | |
2. | |
3. | |
C. NGƯỜI SỬ DỤNG CUỐI CÙNG |
Tôi (Chúng tôi) xác nhận là những người sử dụng cuối cùng hoá chất nêu tại phần A. Tôi (chúng tôi) sẽ không xuất khẩu, bán lại hoặc bỏ lại bên ngoài lãnh thổ quốc gia của những người sử dụng nêu dưới đây cho bất kỳ ai, thể nhân hoặc pháp nhân. Chúng tôi cam đoan những nội dung kê khai trong Chứng nhận này là sự thật và không chịu trách nhiệm về những nội dung không có trong Chứng nhận này. |
Tên: | Khối lượng (kg): |
Chức vụ: |
Doanh nghiệp: |
Địa chỉ: |
Chữ ký: | Ngày: |
Tên: | Khối lượng (kg): |
Chức vụ: |
Doanh nghiệp: |
Chữ ký: | Ngày: |
D. CHỨNG NHẬN CỦA QUỐC GIA TIẾP NHẬN2 Chứng nhận rằng hóa chất đã tiếp nhận nêu trên sẽ chỉ được sử dụng cho những mục đích không bị cấm theo Công ước Cấm vũ khí hoá học và sẽ không được tái chuyển giao. |
Tên: |
Chức vụ: |
Cơ quan: |
Địa chỉ: |
Chữ ký: |
Chú thích:
1 Áp dụng cho thủ tục xin cấp giấy phép xuất khẩu hóa chất Bảng 3 với tổ chức, cá nhân thuộc quốc gia không là thành viên Công ước. Chứng nhận này nộp kèm trong hồ sơ xin giấy phép xuất khẩu.
2 Quốc gia tiếp nhận là Quốc gia không là thành viên Công ước, nhập khẩu hóa chất Bảng 3 từ Việt Nam.