Mẫu số 01
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Số: …../……1 | 2….., ngày …. tháng … năm ….. |
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ
Cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh Giấy phép………3 Hóa chất Bảng
Kính gửi: ……………..4
1. Tên tổ chức, cá nhân: ………………………..
- Địa chỉ trụ sở chính: ………………………..
Số điện thoại: .... Fax: .... E-mail:....
- Địa chỉ cơ sở sản xuất, kinh doanh ………………………..
Số điện thoại: .... Fax:.... E-mail: ....
- Địa chỉ kho chứa hóa chất:………………….5
Số điện thoại: .... Fax: .... E-mail: ....
- Loại hình: Sản xuất □ Kinh doanh □ Sản xuất và Kinh doanh □
- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh: …………………6
2. Đề nghị……..4 cấp…………7 Giấy phép…………..3 hóa chất Bảng, cụ thể như sau:
STT | Tên thương mại | Thông tin hóa chất Bảng | | Sản lượng/ khối lượng (năm)9 |
Tên hóa học | Mã CAS | Tên gọi theo IUPAC | Công thức hóa học | Hàm lượng8 |
1 | | | | | | | |
2 | | | | | | | |
n | | | | | | | |
3. Giải trình thay đổi hóa chất Bảng sản xuất, kinh doanh hoặc thay đổi sản lượng sản xuất, khối lượng kinh doanh (nếu có)10
Chúng tôi xin cam kết thực hiện đúng các quy định tại Luật Hóa chất, Nghị định số …/…/NĐ-CP ngày … tháng ... năm … của Chính phủ quy định việc thực hiện Công ước Cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá hủy vũ khí hóa học, nếu vi phạm chúng tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Liệt kê hồ sơ gửi kèm11:
1. ………..
2. ………..
3. ……….
4. ………
Nơi nhận:
- Như trên:
- Lưu: …
| ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
(Ký tên, đóng dấu) |
Chú thích:
1 Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép.
2 Địa danh nơi tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép đóng trụ sở chính.
3 Ghi rõ “sản xuất” hoặc “kinh doanh” hoặc “sản xuất và kinh doanh” tên hóa chất Bảng (ví dụ hóa chất Bảng 1 hoặc hóa chất Bảng 2,...).
4 Ghi tên cơ quan có thẩm quyền cấp phép.
5 Kê khai tất cả địa chỉ kho chứa hóa chất Bảng (nếu có).
6 Ghi đầy đủ số, cơ quan cấp, ngày tháng năm cấp.
7 Trường hợp cấp lại, cấp điều chỉnh giấy phép thì ghi rõ “cấp lại” hoặc “cấp điều chỉnh” và nêu tên Giấy phép đã được cấp, thời gian cấp, lý do đề nghị cấp lại/cấp điều chỉnh.
8 Nêu rõ hàm lượng %.
9 Nêu rõ sản lượng hóa chất Bảng sản xuất tối đa trong một năm (kg, tấn/năm). Trường hợp kinh doanh hóa chất Bảng ghi là khối lượng.
10 Nêu rõ việc thay đổi hóa chất Bảng sản xuất, sản lượng sản xuất/thay đổi hóa chất bảng kinh doanh, khối lượng kinh doanh
11 Liệt kê cụ thể từng tài liệu, giấy tờ.