Mẫu số PC30
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐỀ NGHỊ
..........(3)............... CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ TƯ VẤN
VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY
Kính gửi: ......................(1).......................
1. Họ và tên: ............................................................ Nam/Nữ: .....................
2. Sinh ngày ..... tháng ..... năm ............ Nơi sinh: ........................................
3. Quốc tịch: ..................................................................................................
4. Số CCCD/Hộ chiếu: ................., cấp ngày .....tháng..... năm.....
Nơi thường trú: ..............................................................................................
5. Nơi ở hiện nay: ..........................................................................................
6. Số điện thoại: .............................................................................................
7. Trình độ chuyên môn (ghi rõ ngành đào tạo): ...........................................
8. Văn bằng, chứng chỉ đã được cấp: ............................................................
Đề nghị được ....................(3)...................... chứng chỉ hành nghề tư vấn về phòng cháy và chữa cháy trong các lĩnh vực: ..............(2).........................
Tôi xin chịu trách nhiệm về nội dung trên và cam kết hành nghề tư vấn về phòng cháy và chữa cháy theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.
...............................................................(4)...................................................
| ...., ngày ..... tháng ..... năm ..... NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký và ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan Công an;
(2) Ghi lĩnh vực đề nghị cấp chứng chỉ: tư vấn thiết kế, tư vấn thẩm định, tư vấn giám sát, tư vấn kiểm tra, kiểm định kỹ thuật về phòng cháy và chữa cháy, chỉ huy thi công về phòng cháy và chữa cháy;
(3) Ghi cụ thể yêu cầu cấp hoặc cấp đổi hoặc cấp lại;
(4) Đối với trường hợp ủy quyền thực hiện thủ tục hành chính ghi nội dung: tôi ủy quyền cho:
...................................CCCD/Hộ chiếu: ..............................cấp ngày:............., thực hiện thủ tục.