Mẫu số 12
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
(NẾU CÓ)
NHÀ XUẤT BẢN/CƠ QUAN,
TỔ CHỨC
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: …/…
|
…., ngày … tháng … năm …
|
TỜ KHAI
Nộp xuất bản phẩm lưu chiểu và nộp xuất bản phẩm cho Thư viện Quốc gia Việt Nam
Kính gửi: ...........................................................
1. Tên xuất bản phẩm: ..................................................................
2. Tên tác giả: .........................; Tên dịch giả, biên dịch (nếu có);.........................
3. Họ và tên biên tập viên: ....................................................................
4. Số xác nhận đăng ký xuất bản hoặc số giấy phép xuất bản:...ngày....tháng...năm...
5. Số Quyết định xuất bản (nếu có):................ ……………………ngày...tháng…..năm……..
6. Số tập: .........................................................................................................
7. Lần xuất bản: ...........................................................................................
8. Ngôn ngữ dịch (nếu là sách dịch): ..........................................................
9. Ngôn ngữ xuất bản: ...........................................................................
10. Số lượng trang in (hoặc số byte dung lượng): ……….. trang (…………..byte)
11. Khuôn khổ hoặc định dạng tệp: ................................................................
12. Số lượng in: ....................................................bản
13. Tên và địa chỉ cơ sở in (nếu chế bản, in, gia công sau in tại nhiều cơ sở in phải ghi đủ thông tin của từng cơ sở in): ......................................
14. Giá bán lẻ trên xuất bản phẩm (nếu có): .................................................
15. Địa chỉ website đăng tải hoặc tên nhà cung cấp xuất bản phẩm điện tử:....................
16. Tên và địa chỉ của đối tác liên kết xuất bản (nếu có) ....................................................
17. Mã số sách chuẩn quốc tế - ISBN (nếu có) .................................................
NGƯỜI NỘP XUẤT BẢN PHẨM
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
|
GIÁM ĐỐC/TGĐ NXB
(NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CQ, TC)
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
|
NGƯỜI NHẬN XUẤT BẢN PHẨM
Đã nhận đủ số lượng xuất bản phẩm theo quy định của Luật Xuất bản(1)
(Ký tên, ghi rõ họ tên)
|
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN NHẬN
XUẤT BẢN PHẨM
…, ngày…tháng…năm….
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
|
_____________________________
(1) Xuất bản phẩm có nội dung thuộc danh mục bí mật nhà nước theo quy định của pháp luật thì chỉ nộp Tờ khai.