Phụ lục 1: Mẫu Tờ khai dùng cho nạn nhân bị mua bán từ nước ngoài trở về (TK/NNa)
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 01 /2014/TTLT-BCA-BQP-BLĐTBXH-BNG
ngày 10 tháng 02 năm 2014
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
Dùng cho nạn nhân bị mua bán ra nước ngoài trở về
1. Họ và tên:…………………………………………………...…… 2. Giới tính:……………..……
Các tên khác (nếu có):...…………...……………………………………………………………....
3. Sinh ngày: …………/…../………….. 4. Nơi sinh: ………………………………………….…....
5. Dân tộc:……………………………... 6. Quốc tịch:………………………………………………
7. Họ và tên cha: ………………………………………..………Năm sinh: ………….……………
Họ và tên mẹ: ………………….…..………..…………...…. Năm sinh: …………….…………
Họ và tên vợ/ chồng (nếu có): ……………………………… Năm sinh: …………….………….
Địa chỉ cư trú của cha/ mẹ/ vợ/ chồng tại Việt Nam: ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
8. Nơi thường trú hoặc tạm trú trước khi ra nước ngoài (ghi rõ số nhà, đường phố, phường, quận, thành phố hoặc thôn, xã, huyện, tỉnh):………………………………………………………………
9. Rời Việt Nam ngày:……./…/………bằng phương tiện:……………. qua cửa khẩu (nếu có):..…
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Giấy tờ đã sử dụng để xuất cảnh (nếu có): …………………………………số:……………….……
Ngày cấp:………./………./………… cơ quan cấp:…………………………………………………
10. Tóm tắt hoàn cảnh, quá trình bị mua bán ra nước ngoài (ghi rõ những thông tin nắm được về
các đối tượng đã thực hiện hành vi mua bán người):………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
11. Nay xin về thường trú với ai, ở đâu (ghi cụ thể họ tên, quan hệ, địa chỉ và số điện thoại):……
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
12. Trẻ em cùng về (ghi rõ họ tên, giới tính, ngày và nơi sinh, quốc tịch, quan hệ): ………………
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
13. Tình trạng sức khỏe hiện tại: …………………………………………………………………….
Làm tại……………., ngày……tháng….. năm……………
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: Mỗi người khai 01 bản; trẻ em dưới 14 tuổi cùng về thì khai chung vào Tờ khai và dán ảnh (cỡ 3x4cm) vào khung phía dưới Tờ khai. Ảnh được cơ quan có thẩm quyền nơi tiếp nhận nạn nhân đóng dấu giáp lai.