Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI
Đề nghị tặng, truy tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”
(Dùng cho thân nhân TNXP)
I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH
1. Họ và tên thân nhân TNXP:………………………Số CCCD:……………………
2. Mối quan hệ với TNXP được đề nghị: ………………………………………………
3. Quê quán:……………………………………………………………………………
4. Nơi ở hiện nay:………………………………………………………………………
5. Họ và tên TNXP:…………………………………………………………………….
6. Ngày, tháng, năm sinh:……………………………….Giới tính:…………………….
7. Quê quán:…………………………………………………………………………………
8. Ngày tham gia TNXP:………………………………………………………………….
9. Nơi đi TNXP:…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
10. Thời gian tham gia TNXP: Từ ngày……../…../……..đến ngày………………..
11. Đơn vị TNXP:………………………………………………………………………
12. Ngày, tháng, năm hy sinh (hoặc từ trần): ………………………………………...
II. QUÁ TRÌNH THAM GIA THANH NIÊN XUNG PHONG ĐẾN NAY
Từ tháng, năm | Đến tháng, năm | Làm việc gì | Năm | Tháng | Ngày |
………………… ………………….. ………………….. ………………… | ………………… ………………….. ………………….. ………………… | ………………… ………………….. ………………….. ………………… | ….. ….. …. ….. | ….. ….. …. ….. | ….. ….. …. ….. |
III. KHEN THƯỞNG
Ghi đã được khen thưởng gì? Thời gian nào, cấp nào, khen thành tích gì? (tóm tắt nếu có).
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
IV. KỶ LUẬT
Hình thức kỷ luật, thời gian và lý do (nếu có)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
| Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) |