Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI
Đề nghị tặng “Huy chương Thanh niên xung phong vẻ vang”
I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH
1. Họ và tên :……………………………………Số CCCD:………………………..
2. Ngày tháng năm sinh:……………………………….Giới tính:………………………
3. Quê quán: ……………………………………………………………………………..
4. Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………………
5. Thành phần bản thân: ……………………………………………………………..
6. Dân tộc:……………… Tôn giáo :…………………………………………………..
7. Chức vụ hiện nay …………………………………………………………………….
8. Ngày tham gia TNXP:………………………………………………………………..
9. Nơi đi TNXP:…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
10. Thời gian tham gia TNXP: Từ ngày……/…./…….đến ngày…../…../……
11. Đơn vị TNXP:……………………………………………………………………….
12. Địa bàn hoạt động chủ yếu:……………………………………………………………
II. QUÁ TRÌNH THAM GIA THANH NIÊN XUNG PHONG ĐẾN NAY
Từ tháng, năm | Đến tháng, năm | Làm việc gì | Năm | Tháng | Ngày |
………………… ………………….. ………………….. ………………… | ………………… ………………….. ………………….. ………………… | ………………… ………………….. ………………….. ………………… | ….. ….. …. ….. | ….. ….. …. ….. | ….. ….. …. ….. |
III. KHEN THƯỞNG
Ghi đã được khen thưởng gì? Thời gian nào, cấp nào, khen thành tích gì? (tóm tắt nếu có)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
IV. KỶ LUẬT
Hình thức kỷ luật, thời gian và lý do (nếu có)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
| Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên) |