Mẫu số 1B
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)
I. PHẦN KHAI VỀ THÂN NHÂN CỦA ĐỐI TƯỢNG
Họ và tên:.............................................................. Bí danh:................................. Nam, nữ.
Ngày, tháng, năm sinh:......................................... Số CMND..............................................
Quê quán:..........................................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:........................................................................................
Đơn vị, cơ quan công tác hoặc nơi sinh sống hiện nay:.......................................................
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:.............................................................................
II. PHẦN KHAI VỀ ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên đối tượng:.................................................... ; Nam, nữ:.................................
2. Năm sinh:.......................................................................................................................
3. Dân tộc:........................................................... ; Tôn giáo:.............................................
4. Quê quán: Thôn (ấp, bản, tổ dân phố).............................................................................
xã (phường).................................................... huyện (thị, quận)........................................ ,
tỉnh (thành phố)..................................................................................................................
5. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Thôn (ấp, bản, tổ dân phố)........................................... ,
xã (phường).......................................................................................................................
huyện (thị, quận).............................................. , tỉnh (thành phố).........................................
6. Từ trần: Ngày…….tháng……năm……tại:..........................................................................
.........................................................................................................................................
7. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được:...........................................................................
8. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến:
- Đợt 1:
+ Ngày đi:..........................................................................................................................
+ Nơi đi:............................................................................................................................
+ Ngày về:.........................................................................................................................
+ Nơi về:...........................................................................................................................
+ Cấp huy động tập trung:..................................................................................................
+ Nhiệm vụ được giao:.......................................................................................................
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ:.............................................................................................
- Đợt 2:
+ Ngày đi:..........................................................................................................................
+ Nơi đi:............................................................................................................................
+ Ngày về:.........................................................................................................................
+ Nơi về:...........................................................................................................................
+ Cấp huy động tập trung:..................................................................................................
+ Nhiệm vụ được giao:.......................................................................................................
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ:.............................................................................................
- Đợt 3:
+ Ngày đi:..........................................................................................................................
+ Nơi đi:............................................................................................................................
+ Ngày về:.........................................................................................................................
+ Nơi về:...........................................................................................................................
+ Cấp huy động tập trung:..................................................................................................
+ Nhiệm vụ được giao:.......................................................................................................
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ:.............................................................................................
Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến: …….năm……tháng.
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
| ………ngày….tháng….năm 20…. NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI (NẾU CÓ)