Mẫu số 1A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ
1. Họ và tên:...................................................................... ; Nam, nữ:…………………………
2. Sinh ngày……..tháng………năm......................................................................................
3. Dân tộc:........................................................... ; Tôn giáo:.............................................
4. Quê quán: Thôn (ấp, bản, tổ dân phố).............................................................................
xã (phường).......................................................................................................................
huyện (thị, quận).......................................................... , tỉnh (thành phố).............................
5. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Thôn (ấp, bản, tổ dân phố)............................................
xã (phường).......................................................................................................................
huyện (thị, quận).......................................................... , tỉnh (thành phố).............................
6. Ngày vào đảng:............................................... Chính thức:.............................................
7. Khen thưởng:..................................................... Kỷ luật:...............................................
8. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được:...........................................................................
9. Hiện nay đang hưởng chế độ, chính sách gì:...................................................................
10. Nghề nghiệp hiện nay:...................................................................................................
11. Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế (Đã hưởng □; chưa hưởng □)
12. Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại:...........................................................................
13. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến:
- Đợt 1:
+ Ngày đi:..........................................................................................................................
+ Nơi đi:............................................................................................................................
+ Ngày về:.........................................................................................................................
+ Nơi về:...........................................................................................................................
+ Cấp huy động tập trung:..................................................................................................
+ Nhiệm vụ được giao:.......................................................................................................
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ:.............................................................................................
+ Người chỉ huy.................................................................................................................
+ Người trong thôn, xã cùng đi:..........................................................................................
+ Người trong thôn, xã cùng về:.........................................................................................
- Đợt 2:
+ Ngày đi:..........................................................................................................................
+ Nơi đi:............................................................................................................................
+ Ngày về:.........................................................................................................................
+ Nơi về:...........................................................................................................................
+ Cấp huy động tập trung:..................................................................................................
+ Nhiệm vụ được giao:.......................................................................................................
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ:.............................................................................................
+ Người chỉ huy.................................................................................................................
+ Người trong thôn, xã cùng đi:..........................................................................................
+ Người trong thôn, xã cùng về:.........................................................................................
- Đợt 3:
+ Ngày đi:..........................................................................................................................
+ Nơi đi:............................................................................................................................
+ Ngày về:.........................................................................................................................
+ Nơi về:...........................................................................................................................
+ Cấp huy động tập trung:..................................................................................................
+ Nhiệm vụ được giao:.......................................................................................................
+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ:.............................................................................................
+ Người chỉ huy.................................................................................................................
+ Người trong thôn, xã cùng đi:..........................................................................................
+ Người trong thôn, xã cùng về:.........................................................................................
Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến: ……..năm…….tháng.
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
| ………ngày….tháng….năm 20….. NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên) |