Mẫu số 1a
TÊN CƠ QUAN DOANH NGHIỆP ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: / | …(1).., ngày … tháng … năm 20…… |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp tài khoản truy cập Cổng thông tin thủ tục biên phòng điện tử cho người làm thủ tục biên phòng điện tử cửa khẩu biên giới đất liền
Tên cơ quan/doanh nghiệp:..................................................................................................
Số Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp: ……………………ngày cấp:................................
Cơ quan cấp:.......................................................................................................................
Người chịu trách nhiệm khai báo thủ tục biên phòng điện tử:
- Họ và tên: ……………………………… Chức vụ:...................................................................
- Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân: ………………Ngày cấp:...................................
Cơ quan cấp:.......................................................................................................................
- Địa chỉ liên hệ:....................................................................................................................
- Điện thoại: ……………………Fax:……………… Email:..........................................................
- Thông tin đăng ký sử dụng chữ ký số:
+ Tổ chức cung cấp dịch vụ chữ ký số:................................................................................
+ Cơ quan, tổ chức được cấp chứng thư số:........................................................................
+ Thời hạn có hiệu lực của chứng thư số:.............................................................................
+ Dữ liệu để kiểm tra chữ ký số:...........................................................................................
Đề nghị Biên phòng cửa khẩu:...(2) cấp tài khoản truy cập Cổng thông tin thủ tục biên phòng điện tử và cam kết chấp hành đúng các quy định của Quyết định số ..../2019/QĐ-TTg ngày … tháng .... năm 2019 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện thủ tục biên phòng điện tử tại các cửa khẩu do Bộ Quốc phòng quản lý và các quy định pháp luật liên quan./.
Nơi nhận: - BPCK....(3) (để đăng ký); - Lưu:.... | GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) (Chữ ký số trong trường hợp gửi qua Cổng thông tin thủ tục biên phòng điện tử) |
Ghi chú:
Trường hợp có từ 02 người đăng ký chịu trách nhiệm khai báo thủ tục biên phòng điện tử, doanh nghiệp lập danh sách đính kèm theo bản đăng ký;
(1) Địa danh;
(2), (3) Tên đơn vị Biên phòng cửa khẩu cấp tài khoản truy cập Cổng thông tin thủ tục biên phòng điện tử.