Mẫu số 1
BẢN KHAI
Của đối tượng dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế
1. Họ và tên đối tượng:………………………………………………….; Nam, nữ:.......................
2. Năm sinh:…………………………..; Tuổi:…………………(còn sống hay chết)
3. Dân tộc: ………………………………………………; Tôn giáo:............................................
4. Quê quán: Thôn (ấp, bản, tổ dân phố) …………………, xã (phường).................................
huyện (thị, quận) …………………………………………….., tỉnh (thành phố)............................
5. Chỗ ở hiện nay: Thôn (ấp, bản, tổ dân phố) ……………, xã (phường)................................
huyện (thị, quận) …………………………………………….., tỉnh (thành phố)............................
6. Ngày được huy động đi dân công hỏa tuyến:..................................................................
7. Đơn vị hoặc cơ quan huy động:......................................................................................
8. Đơn vị hoặc cơ quan quản lý trong thời gian làm nhiệm vụ:..............................................
.......................................................................................................................................
9. Ngày vào đảng:.............................................................................................................
10. Ngày hết nhiệm vụ về địa phương:................................................................................
11. Chức vụ, chức danh khi về:..........................................................................................
12. Đơn vị hoặc cơ quan quản lý trước khi về:....................................................................
.......................................................................................................................................
13. Thuộc lực lượng dân công hỏa tuyến tham gia chống Pháp, Mỹ, chiến tranh BVTQ hoặc làm nhiệm vụ quốc tế:
14. Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến:…………………năm …………………tháng
+ Kháng chiến chống Pháp: Từ………… đến…………; là…………năm ………… tháng
+ Kháng chiến chống Mỹ: Từ…………… đến…………; là…………năm ………… tháng
+ Chiến tranh BVTQ: Từ…………….…… đến…………; là…………năm ………… tháng
+ Làm NVQT tại K, C: Từ………...……… đến…………; là…………năm ………… tháng
15. Trong thời gian làm nhiệm vụ được hưởng chế độ, chính sách gì:...................................
.......................................................................................................................................
16. Khi hết nhiệm vụ về được hưởng chế độ, chính sách gì:.................................................
.......................................................................................................................................
17. Hiện nay đang hưởng chế độ, chính sách gì:.................................................................
18. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được:........................................................................
19. Từ ngày về địa phương có tham gia công tác gì:............................................................
20. Nghề nghiệp hiện nay:.................................................................................................
21. Mức sống hiện nay (hộ khá, trung bình, nghèo):.............................................................
Ghi chú: Trường hợp đối tượng từ trần thì thân nhân chịu trách nhiệm đứng khai.
QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
(Từ khi được huy động đi dân công hỏa tuyến đến ngày về địa phương)
Thời gian | Chức vụ, chức danh | Đơn vị, cơ quan quản lý | Địa bàn làm nhiệm vụ dân công hỏa tuyến | |
Từ tháng năm | Đến tháng năm | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Tổng số thời gian công tác nói chung: ………………………năm …………………………tháng.
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (Ký tên, đóng dấu) | NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên) |