Mẫu số 1a
BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN
Đối tượng người Việt Nam có công định cư ở nước ngoài tham gia kháng chiến, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế
1. Phần khai của thân nhân đối tượng
- Họ và tên…………………………………………………………….; năm sinh.............
- Quê quán.................................................................................................................
- Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.............................................................................
- Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (nếu có)...........................................................
- Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là.................................................................
2. Phần khai về đối tượng**
- Họ và tên……………………………………; năm sinh……………..sống (hay chết).
- Quê quán................................................................................................................
- Nước hiện đang định cư hiện nay..........................................................................
- Có Quốc tịch nước ngoài…………………………………; Quốc tịch Việt Nam........
- Đã được hưởng chế độ, chính sách gì của Đảng, Nhà nước Việt Nam nhưng dừng hưởng:
+ Chính sách ưu đãi người có công với cách mạng:................................................
+ Chính sách về bảo hiểm xã hội:.............................................................................
+ Chế độ trợ cấp một lần:.........................................................................................
+ Chính sách về khen thưởng:..................................................................................
+ Chính sách khác:....................................................................................................
- Chưa được hưởng chế độ chính sách....................................................................
- Lý do định cư (ghi rõ do di cư, dịch cư, định cư cùng thân nhân; do cắm mốc, phân giới biên giới; xuất khẩu lao động...)
- Hồ sơ, giấy tờ liên quan hoặc còn giữ được hoặc không còn giấy tờ......................
....................................................................................................................................
| Ngày tháng năm 2014 NGƯỜI KHAI (Ký rõ họ tên) |
Ghi chú:
* Thân nhân là những người trong gia đình hoặc họ hàng bên nội, bên ngoại.
** Là quân nhân, công an nhân dân; cơ yếu; cán bộ, công chức, chuyên gia, cán bộ dân chính đảng; cán bộ, xã (phường); Dân quân, du kích; thanh niên xung phong; dân công hỏa tuyến.