Mẫu số 10. Bản đăng ký đề nghị xét tặng giải thưởng về khoa học và công nghệ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
……., ngày …. tháng …. năm ….
BẢN ĐĂNG KÝ ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG...
Kính gửi: ……………………………….
I. Thông tin tác giả/đồng tác giả
* Trường hợp 01 tác giả:
1. Họ và tên tác giả công trình: …………………….. Quốc tịch: …………………….
2. Ngày, tháng, năm sinh: …………………….…………………………………………
Số CCCD/Hộ chiếu: ………………. Ngày cấp: …………….Nơi cấp: ………………
3. Nơi cư trú: …………………….…………………….……………………………….…
4. Điện thoại: ……………………. E-mail: ………………………………………………
5. Nơi công tác: …………………….…………………….……………………………….
* Trường hợp đồng tác giả (kê khai các thông tin nêu trên dạng bảng tại trang A4 kèm theo, có cột chữ ký của các đồng tác giả)
II. Thông tin công trình/cụm công trình
1. Tên công trình/cụm công trình: …………………….…………………….……..……
2. Lĩnh vực …………………………………………………………………………………
Sau khi tìm hiểu các quy định về giải thưởng ..., tôi/chúng tôi gửi hồ sơ đề nghị xét tặng giải thưởng ..., hồ sơ bao gồm:
- Bản đăng ký đề nghị xét tặng giải thưởng (bản chính) (... trang);
- Báo cáo tóm tắt công trình (bản chính) (... trang);
- Tài liệu liên quan đến việc công bố (bản sao) hoặc văn bản xác nhận kết quả ứng dụng công trình (bản chính) (... trang);
- Các tài liệu khác liên quan đến công trình (nếu có): ... (... trang).
Tôi/chúng tôi cam kết và chịu trách nhiệm về tính xác thực của thông tin kê khai tại hồ sơ đề nghị xét tặng giải thưởng.
| TÁC GIẢ/ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA TÁC GIẢ (Ký, ghi rõ họ tên) |