Mẫu số 04. Báo cáo tóm tắt hiệu quả công trình
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
Hà Nội, ngày ... tháng ... năm ...
BÁO CÁO TÓM TẮT HIỆU QUẢ CÔNG TRÌNH
(Đề nghị xét tặng Giải thưởng Hồ Chí Minh/Nhà nước về khoa học và công nghệ)
1. Tên công trình/cụm công trình: …………………………………
……………………………………………………………………
2. Tác giả/Đại diện tác giả: …………………………………
3. Thông tin chung
3.1. Bộ, ngành, địa phương đề nghị xét tặng: ……………………………………….
3.2. Lĩnh vực khoa học công nghệ của công trình: …………………………………
4. Tóm tắt hiệu quả công trình/cụm công trình………………………………………
4.1. Đối với Giải thưởng Hồ Chí Minh
a) Khái quát về công trình/cụm công trình: …………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
b) Công trình/cụm công trình đặc biệt xuất sắc: …………………………………
………………………………………………………………………………………….
c) Công trình/cụm công trình có giá trị rất cao về khoa học và công nghệ: ….
…………………………………………………………………………………………
d) Công trình/cụm công trình có tác dụng lớn phục vụ sự nghiệp cách mạng, có ảnh hưởng rộng lớn và lâu dài trong đời sống nhân dân, góp phần quan trọng trong sự nghiệp phát triển nền kinh tế quốc dân, khoa học, công nghệ và ứng dụng trong thực tiễn: ………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4.2. Đối với Giải thưởng Nhà nước
a) Khái quát công trình/cụm công trình: ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
b) Công trình/cụm công trình có giá trị cao về khoa học và công nghệ: ……………………
………………………………………………………………………………………………………
c) Công trình/cụm công trình có tác dụng và ảnh hưởng lớn trong xã hội:…………………
………………………………………………………………………………………………………
5. Về tác giả công trình
5.1. Trường hợp một tác giả
- Họ và tên (và học hàm, học vị): ……………………………………………………………
- Giới tính: …………… Ngày, tháng, năm sinh: ………………… Quốc tịch:…………….
- Số CCCD/Hộ chiếu: ……………… Ngày cấp: ………………Nơi cấp: …………………
- Địa chỉ nơi cư trú: ………………Điện thoại: ………………………………………………
- Cơ quan công tác hoặc quản lý tác giả: …………………………………………………..
5.2. Trường hợp đồng tác giả1
TT
|
Họ và tên (và học hàm, học vị)
|
Giới tính
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Quốc tịch
|
Điện thoại
|
Cơ quan công tác hoặc quản lý tác giả
|
Nơi cư trú
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Tài liệu minh chứng về công trình (nếu có):……………………………..
CƠ QUAN CHỦ TRÌ
(Nếu có)
(Ký, đóng dấu)
|
TÁC GIẢ/ĐẠI DIỆN TÁC GIẢ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
____________________
1 Kê khai thông tin đầy đủ các đồng tác giả (bao gồm cả đại diện đồng tác giả).