Mẫu số 03. Văn bản xác nhận ứng dụng công trình
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
…, ngày ... tháng ... năm ...
VĂN BẢN XÁC NHẬN ỨNG DỤNG CÔNG TRÌNH
A. PHẦN KÊ KHAI CỦA TÁC GIẢ
1. Tác giả công trình
Họ và tên: ………………………….…………Quốc tịch: ……………………………
Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………….
Số CCCD/Hộ chiếu: …………… Ngày cấp: ………………Nơi cấp: ………..……
Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………
2. Công trình khoa học và công nghệ
2.1. Tên công trình
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2.2. Lĩnh vực khoa học và công nghệ của công trình
a) Khoa học tự nhiên □
b) Khoa học kỹ thuật và công nghệ □
c) Khoa học y, dược □
d) Khoa học nông nghiệp □
đ) Khoa học xã hội □
e) Khoa học nhân văn □
g) Lĩnh vực khác: ………………………………………………...………..............… □
2.3. Kinh phí thực hiện công trình
a) Sử dụng hoàn toàn ngân sách nhà nước □
b) Sử dụng một phần ngân sách nhà nước □
c) Không sử dụng ngân sách nhà nước □
3. Tổ chức ứng dụng công trình
Tên tổ chức:……………………………………
Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………
Điện thoại: ……………..… E-mail: ……………………………….
Số Quyết định thành lập (nếu có): …………………………………
Lĩnh vực đăng ký hoạt động chính (đăng ký kinh doanh (nếu có)) ………..
……………………………………………………………………
Họ và tên người đứng đầu tổ chức: …………………………………
4. Tóm tắt hiệu quả ứng dụng của công trình khoa học và công nghệ
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
|
TÁC GIẢ/ĐẠI DIỆN TÁC GIẢ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
B. PHẦN XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC ỨNG DỤNG CÔNG TRÌNH
Thời gian ứng dụng (tháng, năm bắt đầu - tháng, năm kết thúc):...
1. Hiệu quả ứng dụng khoa học và công nghệ
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. Hiệu quả về kinh tế - xã hội và các lĩnh vực khác
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
3. Nội dung khác có liên quan đến hiệu quả ứng dụng công trình (nếu có)
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
|
TỔ CHỨC ỨNG DỤNG CÔNG TRÌNH
(Ký tên, đóng dấu)
|