Mẫu số 01. Bản đăng ký đề nghị xét tặng Giải thưởng
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
..., ngày ... tháng ... năm ...
BẢN ĐĂNG KÝ
ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG
|
Giải thưởng Hồ Chí Minh: □
Giải thưởng Nhà nước: □
|
1. Họ và tên tác giả/đại diện tác giả công trình*: ……… Quốc tịch: ………
2. Ngày, tháng, năm sinh*: ..............................................................
Số CCCD/Hộ chiếu*: ............... Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ……………
3. Nơi ở hiện nay: ..........................................................................
4. Địa chỉ liên hệ: ...........................................................................
5. Điện thoại*: ................................... E-mail: ……………………………
6. Nơi công tác*: ...................................................................................
7. Danh mục công trình đăng ký xét tặng Giải thưởng:
TT
|
Tên công trình*
|
Tác giả/ Đồng tác giả*
|
Năm công bố
|
Số năm ứng dụng
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
8. Lĩnh vực khoa học và công nghệ của công trình đăng ký xét tặng Giải thưởng:
………………………………………………………………………………………………………
9. Hồ sơ gồm có:
a) Bản đăng ký đề nghị xét tặng Giải thưởng (bản chính) (... trang);
b) Báo cáo tóm tắt công trình (bản chính) (... trang);
c) Tài liệu liên quan đến việc công bố hoặc bản chính Văn bản xác nhận kết quả ứng dụng công trình (... trang);
d) Bản sao các văn bản, tư liệu khoa học và công nghệ, tài liệu khác có liên quan đến công trình (nếu có): ... (... trang).
Sau khi tìm hiểu các văn bản quy phạm pháp luật quy định về Giải thưởng Hồ Chí Minh, Giải thưởng Nhà nước về khoa học và công nghệ, tôi (hoặc đại diện các đồng tác giả) xin cam đoan: Công trình đăng ký đề nghị xét tặng Giải thưởng tại văn bản này là của tôi/chúng tôi, do tôi/chúng tôi trực tiếp nghiên cứu, sáng tạo ra, không xâm phạm quyền sở hữu trí tuệ của người khác. Tôi/chúng tôi chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của thông tin kê khai trong hồ sơ đề nghị xét tặng Giải thưởng.
|
TÁC GIẢ/ĐẠI DIỆN
HỢP PHÁP CỦA TÁC GIẢ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
____________________
* Thông tin bắt buộc cung cấp.