PHỤ LỤC
MẪU TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI SỔ THUYỀN VIÊN CỦA CÁ NHÂN
(Kèm theo Thông tư số 56/2023/TT-BGTVT ngày 31 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
Ảnh (4x6) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------ TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP SỔ THUYỀN VIÊN(1) |
1. Họ và tên (chữ in hoa):...........................................2. Nam, nữ:......................... ...........
3. Số định danh cá nhân (Căn cước công dân) hoặc CMND hoặc Hộ chiếu: ...................
4. Ngày cấp:..................................................... Nơi cấp:....................................................
5. Sinh ngày:......... tháng.........năm ........................6. Nơi sinh:.........................................
7.Quốc tịch:.......................................................... ..............................................................
8. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ............................................................................................................. .
............................................................................................................................................
9. Nơi đăng ký tạm trú (nếu có): ..............................................
...........................................................................................................................................
10. Chức danh: ..................................................................................................................
11. GCNKNCM,Chứng chỉ nghề số:......................Ngày cấp:........ /........../.........(nếu có)
12. Hình thức cấp (cấp mới, cấp lại): ................................................................................
13. Lý do cấp lại:................................................................................................................
14. Số Sổ thuyền viên đã cấp (nếu có):.............................................................................
Ngày cấp:......./........./........Nơi cấp.....................................................................................
Tài liệu kèm theo: ..............................................................................................................
Tôi cam đoan những thông tin trên và các tài liệu kèm theo là đúng sự thật. Nếu sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC(2) (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) | ............, ngày...........tháng ......... năm.. Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) |
Đề nghị nhận kết quả:
□ Trực tiếp
□ Qua hệ thống bưu chính (Ghi rõ thông tin, địa chỉ người nhận)........................................
□ Khác (nêu rõ):......................................