PHỤ LỤC 3
MẪU PHIẾU SÁT HẠCH/ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG CHUYÊN MÔN CỦA HOA TIÊU HÀNG HẢI
(Ban hành kèm theo Thông tư số /2023/TT-BGTVT ngày tháng năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
Cơ quan chủ quản Tên tổ chức hoa tiêu hàng hải ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| ....., ngày …..tháng ….. năm ..…... |
PHIẾU SÁT HẠCH/ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG CHUYÊN MÔN
Họ và tên hoa tiêu sát hạch/đánh giá: …………………………......…………………
Số định danh cá nhân hoặc số chứng minh nhân dân: .....…………..........................
Chức danh: ……………………………………………….......….………........….…..
Số GCNKNCMHTHH của hoa tiêu sát hạch/đánh giá: ..............................................
Số GCNVHĐHTHH của hoa tiêu sát hạch/đánh giá:..................................................
Họ và tên người được sát hạch/đánh giá: .....................................................................
Sinh ngày: ........tháng.........năm....................................................................................
Số định danh cá nhân hoặc số chứng minh nhân dân: .....…………..........................
Đơn vị công tác: ...........................................................................................................
Chức danh: ...................................................................................................................
Số GCNKNCMHTHH: ............................. ..................................................................
Số GCNVHĐHTHH:.................................................................................................... GCNKNCM thuyền trưởng………… Số…………… ………………………………
Ngày sát hạch/đánh giá dẫn tàu:....................thời gian từ:........................đến: ………
Tên tàu: ………………………………GT:…………………..LOA:…..… ………m
Tuyến sát hạch/đánh giá dẫn tàu: .................................................................................
.......................................................................................................................................
Kết quả sát hạch/đánh giá:
Khả năng giao tiếp: tiếng Việt:……..…. điểm; tiếng Anh:…………. điểm (1)
Tuân thủ Quy tắc quốc tế về phòng ngừa đâm va tàu thuyền trên biển: ……..điểm (1)
Kỹ năng điều động tàu: ……………. điểm (1)
Tư thế, tác phong: (Đạt/không đạt)……………………………………………...…..
Nhận xét khác: ………………………………………..………………………..…...
…………………………………………………………………………….…………
| Hoa tiêu sát hạch/đánh giá (Ký và ghi rõ họ tên) |
Ghi chú: (1) Thang điểm 10.