PHỤ LỤC 2
MẪU TỜ KHAI DANH SÁCH TÀU BIỂN, THỜI GIAN DẪN TÀU AN TOÀN, THỜI GIAN THỰC TẬP DẪN TÀU
(Ban hành kèm theo Thông tư số /2023/TT-BGTVT ngày tháng năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
Cơ quan chủ quản Tên đơn vị (1) ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| ......, ngày ….. tháng ….. năm ..…... |
TỜ KHAI
Họ và tên hoa tiêu hàng hải/ thuyền trưởng: ..............................................................
Sinh ngày: ........tháng.........năm.................................................................................
Số định danh cá nhân hoặc số chứng minh nhân dân: .....………….......................
Đơn vị công tác: .........................................................................................................
Số GCNKNCMHTHH: .............................................................................................
Số GCNVHĐHTHH: .................................................................................................
Số GCNKNCM thuyền trưởng...................................................................................
Khu vực được phép dẫn tàu: ......................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Dưới đây là danh sách tàu biển, thời gian dẫn tàu an toàn của hoa tiêu hàng hải, thuyền trưởng ........................................................: □
Dưới đây là danh sách tàu biển, thời gian thực tập dẫn tàu của hoa tiêu hàng hải, thuyền trưởng .......................................................: □
TT | Ngày dẫn tàu | Tên tàu | Tổng dung tích | Chiều dài tàu | Tuyến dẫn tàu | Ghi chú |
Từ | Đến |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Xác nhận của tổ chức hoa tiêu hàng hải (2) (Nhận xét, đánh giá, ký tên và đóng dấu) | Thủ trưởng đơn vị (1) (Ký tên và đóng dấu) |
Ghi chú:
Tích dấu √ vào ô □ tương ứng và điền đầy đủ thông tin yêu cầu.
(1) Tổ chức hoa tiêu hàng hải hoặc đơn vị quản lý thuyền trưởng.
(2) Chỉ áp dụng đối với thuyền trưởng.