PHỤ LỤC 1
MẪU CÔNG VĂN ĐỀ NGHỊ CẤP
GIẤY CHỨNG NHẬN KHẢ NĂNG CHUYÊN MÔN HOA TIÊU HÀNG HẢI, GIẤY CHỨNG NHẬN VÙNG HOẠT ĐỘNG HOA TIÊU HÀNG HẢI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 54/2023/TT-BGTVT ngày 31 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
Cơ quan chủ quản
Tên đơn vị (1)
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: /……………
“V/v cấp GCNKNCMHTHH, GCNVHĐHTHH”
|
......, ngày …..tháng ….. năm .......
|
Kính gửi: Cục Hàng hải Việt Nam
Căn cứ Thông tư số / /TT-BGTVT ngày …….. của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về đào tạo, cấp, thu hồi Giấy chứng nhận khả năng chuyên môn hoa tiêu hàng hải, Giấy chứng nhận vùng hoạt động hoa tiêu hàng hải, Công ty …………………………. đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, cấp Giấy chứng nhận khả năng chuyên môn hoa tiêu hàng hải, Giấy chứng nhận vùng hoạt động hoa tiêu hàng hải cho các ông (bà) có tên dưới đây:
1. Đối với hoa tiêu hàng hải hạng Ba
Họ và tên.………………..Sinh ngày……/……./…................ …...............……… Số định danh cá nhân hoặc số chứng minh nhân dân: .....………….....................
Đã hoàn thành Khoá đào tạo hoa tiêu hàng hải cơ bản theo Quyết định số …../QĐ-CHHVN ngày....tháng….năm .... của Cục trưởng Cục Hàng hải Việt Nam.
Số GCNKNCM thuyền trưởng tàu biển:…………………………
Thời gian đảm nhiệm chức danh thuyền trưởng tàu biển: ............tháng
Thời gian thực tập HTHH hạng Ba:…….tháng; số lượt thực tập dẫn tàu:……
Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: hạng Ba
Đề nghị cấp GCNVHĐHTHH: (nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)………
2. Đối với hoa tiêu hàng hải hạng Nhì
Họ và tên.………………..Sinh ngày……/……./…................ …...............………................
Số định danh cá nhân hoặc số chứng minh nhân dân: .....…………..................................
Số GCNKNCMHTHH hạng Ba: ……………………… . … …………………….....................
Số GCNVHĐHTHH hiện có: ……………………………………………………......................
Đã dẫn tàu trên các tuyến trong vùng hoa tiêu hàng hải: …………………………...........
(nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)
Thời gian dẫn tàu có sử dụng GCNKNCMHTHH hạng Ba:...….tháng; số lượt dẫn tàu:...............
Số GCNKNCM Thuyền trưởng tàu biển:...................................................
Thời gian đảm nhiệm chức danh Thuyền trưởng tàu biển: .......tháng
Thời gian thực tập HTHH hạng Nhì:…tháng; số lượt thực tập dẫn tàu:...............
Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: hạng Nhì
Đề nghị cấp GCNVHĐHTHH: (nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)……….
3. Đối với hoa tiêu hàng hải hạng Nhất
Họ và tên.………………..Sinh ngày……/……./…................ …...............………
Số định danh cá nhân hoặc số chứng minh nhân dân: .....…………...................
Đã hoàn thành Khoá đào tạo hoa tiêu hàng hải nâng cao theo Quyết định số ...…../QĐ-CHHVN ngày….tháng….năm ..... của Cục trưởng Cục Hàng hải Việt Nam.
Số GCNKNCMHTHH hạng Nhì: ………………….......................................................
Số GCNVHĐHTHH hiện có: …………………………………………………….............
Đã dẫn tàu trên các tuyến trong vùng hoa tiêu hàng hải: ………………………….....
(nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)
Thời gian thực tập HTHH hạng Nhất: …..........tháng; số lượt dẫn tàu: ……………
Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: hạng Nhất
Đề nghị cấp GCNVHĐHTHH: (nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu) ………
4. Đối với hoa tiêu hàng hải Ngoại hạng
Họ và tên.………………..Sinh ngày……/……./…................ …...............………
Số định danh cá nhân hoặc số chứng minh nhân dân: .....…………...................
Số GCNKNCMHTHH hạng Nhất: …..…………………................................................
Số GCNVHĐHTHH hiện có: ………………………………………………………...........
Đã dẫn tàu trên các tuyến trong vùng hoa tiêu hàng hải: …………………………......
(nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu)
Thời gian dẫn tàu có sử dụng GCNKNCMHTHH hạng Nhất: .........tháng; số lượt dẫn tàu: ….....
Thời gian thực tập HTHH Ngoại hạng: ……. tháng; số lượt thực tập dẫn tàu…………
Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: Ngoại hạng
Đề nghị cấp GCNVHĐHTHH: (nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu) ………..
5. Đối với thuyền trưởng tự dẫn tàu
Họ và tên.……………….. Sinh ngày……/……./…................ …...............………
Số định danh cá nhân hoặc số chứng minh nhân dân: .....…………...................
Đã hoàn thành Khoá đào tạo hoa tiêu hàng hải cơ bản theo Quyết định số …../QĐ-CHHVN ngày....tháng….năm .... của Cục trưởng Cục Hàng hải Việt Nam.
Số GCNKNCM thuyền trưởng tàu biển: …………………………
Thời gian đảm nhiệm chức danh thuyền trưởng tàu biển: ............tháng
Thời gian dẫn tàu: …….tháng; số lượt dẫn tàu an toàn:……
Đề nghị cấp GCNKNCMHTHH: Thuyền trưởng tự dẫn tàu.
Đề nghị cấp GCNVHĐHTHH: (nêu cụ thể tên vùng và các tuyến dẫn tàu) ………
Hồ sơ kèm theo gồm có:
.......................................................…………………………….…………….........…
.......................................................…………………………….…………….........…
Đề nghị Cục Hàng hải Việt Nam xem xét, giải quyết./.
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu: ……
|
Thủ trưởng đơn vị (1)
(Ký tên, đóng dấu)
|
Ghi chú:
Cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết, tương ứng với hạng hoa tiêu đề nghị.
(1) Tổ chức hoa tiêu hàng hải hoặc đơn vị quản lý thuyền trưởng.