2. Phiếu đảng viên (Mẫu 2-HSĐV)
ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
ĐẢNG BỘ TỈNH (tương đương):
…………………………...
|
|
SỐ LÝ LỊCH:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ĐẢNG BỘ HUYỆN (tương đương):
…………………………...
|
|
SỐ THẺ ĐẢNG VIÊN:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ĐẢNG BỘ, CHI BỘ CƠ SỞ:
…………………………...
ĐẢNG BỘ BỘ PHẬN: ……………
CHI BỘ: …………………………...
|
|
PHIẾU
ĐẢNG VIÊN
|
|
Ảnh
(3 x 4)
|
01) Họ và tên đang dùng:………………………………………… 02) Nam, nữ…………………….
03) Họ và tên khai sinh:…………………………………………... 04) Sinh ngày.../…/……….……
05) Nơi sinh:……………………………………………………………………………………………..
06) Quê quán:……………………………………………………………………………………………
07) Nơi thường trú:……………………………………………………………………………………...
Nơi tạm trú:………………………………………………………………………………………….
08) Dân tộc:………………………………………… 09) Tôn giáo:…………………………………..
10) Thành phần gia đình:……………………….11) Nghề nghiệp hiện nay:………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
12) Ngày vào Đảng:…/…/…… Tại Chi bộ:…………………………………………………………..
Người giới thiệu thứ 1:…………………………….. Chức vụ, đơn vị:……………………………...
…………………………………………………………………………………………………………….
Người giới thiệu thứ 2:…………………………….. Chức vụ, đơn vị:……………………………...
…………………………………………………………………………………………………………….
Ngày cấp có thẩm quyền ra quyết định kết nạp:…/…/……
Ngày chính thức:…/…/…… Tại Chi bộ:………………………………………………………………
13) Ngày được tuyển dụng:…/…/…… Cơ quan tuyển dụng:……………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………….
14) Ngày vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh:…/…/……………………………………………..............
15) Tham gia các tổ chức xã hội khác:……………………….......................................................
…………………………………………………………………………………………………………….
16) Ngày nhập ngũ:…/…/…… Ngày xuất ngũ, chuyển ngành …/…/……………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
17) Trình độ hiện nay:
- Giáo dục phổ thông:…………….…… - Giáo dục nghề nghiệp:………………………………….
- Giáo dục đại học và sau đại học: ………………………………
Học vị: …………………………………. - Học hàm: ………………………………………………….
- Lý luận chính trị: ……………………. - Ngoại ngữ: ………………………………………………..
- Tin học: ………………………………………………………………………………………………...
18) Tình trạng sức khoẻ bản thân:………….. - Thương binh loại:………………………………...
- Gia đình liệt sỹ: □ - Gia đình có công với CM: □
19) Số chứng minh ND:……………………… 20) Được miễn công tác và SHĐ ngày…/…/……
(hoặc số căn cước công dân): ………………………..
21) TÓM TẮT QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG VÀ CÔNG TÁC
Từ tháng, năm
đến tháng, năm
|
Làm gì, chức vụ, đơn vị công tác
(Đảng, chính quyền, đoàn thể, kinh tế, văn hoá, xã hội…)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22) ĐÀO TẠO, BỒI DƯỠNG VỀ CHUYÊN MÔN, NGHIỆP VỤ, LÝ LUẬN CHÍNH TRỊ, NGOẠI NGỮ
Tên trường
|
Ngành học hoặc tên lớp học
|
Từ tháng/năm đến tháng/năm
|
Hình thức học
|
Văn bằng, chứng chỉ, trình độ gì
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23) Khen thưởng : (Huân chương, huy chương, bằng khen)……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
24) Đã được tặng HH Đảng: 30 năm □ 40 năm □ 45 năm □ 50 năm □ 55 năm □
60 năm □ 65 năm □ 70 năm □ 75 năm □ 80 năm □ 85 năm □ 90 năm □
25) Danh hiệu được phong (chiến sĩ thi đua; anh hùng “LL vũ trang, lao động”; nhà giáo, nghệ sĩ, thầy thuốc "nhân dân, ưu tú"): ……………………………………………………………………
26) Kỷ luật (Đảng, chính quyền, pháp luật): ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
27) ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ BẢN THÂN
a) Bị xóa tên trong danh sách đảng viên:
Thời gian: ………………………………… Tại Chi bộ: ……………………………
b) Được kết nạp lại vào Đảng:
- Ngày vào Đảng lần thứ 2: …/…/…… Tại chi bộ: …………………………………………….
Người giới thiệu thứ 1:…………………………….. Chức vụ, đơn vị:…………………………
Người giới thiệu thứ 2:…………………………….. Chức vụ, đơn vị:…………………………
- Ngày chính thức lần thứ 2: …/…/…… Tại chi bộ: ……………………………………………
c) Ngày được khôi phục đảng tịch: …/…/…… Tại chi bộ: ……………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
d) Bị xử lý theo pháp luật (ngày, tháng, năm; chính quyền nào xử lý; hình thức xử lý, nơi thi hành án...): ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
e) Bản thân có làm việc trong chế độ cũ (ngày, tháng, năm; chức vụ; nơi làm việc...): ….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
28) QUAN HỆ VỚI NƯỚC NGOÀI
a) Đã đi nước ngoài (nước nào, lý do, thời gian ra nước ngoài...): …………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b) Tham gia hoặc có quan hệ với các tổ chức chính trị, kinh tế, xã hội nào ở nước ngoài: …...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
c) Có người thân ở nước ngoài (tên người, quan hệ gì, ở nước nào ?): ……………………
………………………………………………………………………………………………………
29) QUAN HỆ GIA ĐÌNH
Cha, mẹ đẻ; cha, mẹ vợ (chồng); vợ (chồng); các con; anh chị em ruột
Quan hệ
|
HỌ VÀ TÊN
|
Năm sinh
|
Quê quán, nơi ở hiện nay (trong, ngoài nước), nghề nghiệp, chức danh, chức vụ, đơn vị công tác
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30) HOÀN CẢNH KINH TẾ CỦA BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNH
- Tổng thu nhập của hộ gia đình (trong 1 năm): ………đồng, bình quân 1 người/hộ: ………đồng
- Nhà ở: + Được cấp, được thuê, loại nhà ……………., tổng diện tích sử dụng ………………m2
+ Nhà tự mua, tự xây, loại nhà ……………., tổng diện tích sử dụng …………………m2
- Đất ở : + Đất được cấp: ………………………m2 + Đất tự mua: ………………………m2
- Hoạt động kinh tế: …………………………………………………………………………………….
Diện tích đất kinh doanh trang trại ………………ha. Số lao động thuê mướn ……………..người
Những tài sản có giá trị (50 triệu đồng trở lên): Tài sản: …………………. Giá trị …………. đồng
…………………………………………………………………………………………………………….
NGƯỜI KHAI
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật
Ngày … tháng …. năm ……
(Ký ghi rõ họ tên)
|
XÁC NHẬN CỦA CHI ỦY CHI BỘ
…………………………………
…………………………………
Ngày … tháng …. năm ……
(Chức vụ, ký ghi rõ họ tên)
|
……, ngày … tháng … năm …
XÁC NHẬN CỦA CẤP UỶ CƠ SỞ
(Chức vụ, ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)
|