Mẫu số 18a. Kết luận giám định mô bệnh học
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC(1) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số:.../KLMBH-...(2)... | ...(3)..., ngày... tháng... năm 20... |
KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH (4,5,6) MÔ BỆNH HỌC
Họ và tên:
Năm sinh: …………………... Giới: Nam Nữ
Địa chỉ:
Trình độ văn hóa:
Nghề nghiệp:
Dân tộc:
Tôn giáo:
Ngày nhận mẫu giám định:
Căn cứ Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định mô bệnh học số……/……, ngày….. tháng…... năm…..… của…………………………(ghi tên cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định).
Chúng tôi: (ghi họ tên và chức danh của giám định viên)
1. - Giám định viên.
2. - Giám định viên.
Với sự trợ giúp của: (ghi họ tên của những người giúp việc cho giám định viên)
1. - Người giúp việc.
2. - Người giúp việc.
Đã tiến hành giám định pháp y mô bệnh học vụ………….……… (ghi họ tên của người được giám định) tại ……….……………… (ghi tên cơ quan tiến hành giám định).
I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC
Tóm tắt tình hình sự việc theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.
II. NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU
1. Hồ sơ, tài liệu gồm: (liệt kê các hồ sơ, tài liệu được cơ quan trưng cầu/ người yêu cầu giám định cung cấp).
2. Nội dung yêu cầu giám định: (ghi đầy đủ nội dung yêu cầu giám định theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định).
III. TÌNH TRẠNG MẪU
Tóm tắt theo nội dung biên bản giao nhận mẫu giám định trong hồ sơ về các đặc điểm của mẫu: Dụng cụ đựng mẫu, tình trạng niêm phong, loại mô, số lượng mảnh mẫu, kích thước, mầu sắc, mật độ, mức độ phân hủy, phương pháp cố định bảo quản mẫu,...
IV. PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH, KẾT QUẢ
Mô tả tổn thương của từng mô quan sát được qua kính hiển vi, chú thích tổn thương trên từng ảnh trong Bản ảnh mô bệnh học.
V. KẾT LUẬN
Kết luận về các dấu hiệu chính và các tổn thương của từng mô trên tiêu bản.
GIÁM ĐỊNH VIÊN (Tất cả giám định viên ký và ghi rõ họ tên) | THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y (Ký tên, đóng dấu) |
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan, tổ chức trình văn bản. Trường hợp có cơ quan cấp trên trực tiếp thì ghi tên cơ quan cấp trên trực tiếp ở trên tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(2) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(3) Địa danh.
(4) Kết luận giám định được in thành 02 bản, trong đó 01 bản trả cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định và 01 bản lưu tại cơ quan giám định.
(5) Bản ảnh in màu kèm theo Kết luận giám định, nếu in ảnh trực tiếp thì không phải đóng dấu giáp lai, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai.
(6) Trong trường hợp giám định bổ sung thì ghi “Kết luận giám định bổ sung…”.