Mẫu số 12a. Kết luận giám định tổn thương cơ thể qua hồ sơ
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC(1) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số:.../KLTgTHS-...(2)... | ...(3)..., ngày... tháng... năm 20... | |
KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH (4,5,6) TỔN THƯƠNG CƠ THỂ QUA HỒ SƠ
Họ và tên:
Năm sinh: Giới: Nam Nữ
Địa chỉ:
Trình độ văn hóa:
Nghề nghiệp:
Dân tộc:
Tôn giáo:
Căn cứ Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định pháp y số…/….ngày… tháng….năm.... của……………………..(ghi tên cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định).
Chúng tôi: (ghi họ tên và chức danh của giám định viên)
1. ………………………..………....….……- Giám định viên.
2. ………………………..………....……….- Giám định viên.
3. ………………………..………....……….- Giám định viên.
Với sự trợ giúp của: (ghi họ tên của những người giúp việc cho giám định viên)
1. ………………………..………....….……- Người giúp việc.
2. ………………………..………....……….- Người giúp việc.
3. ………………………..………....……….- Người giúp việc.
Đã tiến hành giám định xác định tổn thương cơ thể qua hồ sơ vụ …………………(ghi họ tên của người được giám định) tại …........... (ghi địa điểm tiến hành giám định).
I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC
Tóm tắt tình hình sự việc theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.
II. NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU
1. Hồ sơ, tài liệu gồm: (liệt kê các hồ sơ, tài liệu được cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định cung cấp).
2. Nội dung yêu cầu giám định: (ghi đầy đủ nội dung yêu cầu giám định theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định).
III. PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH, KẾT QUẢ
1. Nghiên cứu hồ sơ, tài liệu:
- Các biên bản xác minh thương tích, biên bản khám nghiệm hiện trường,...(nếu có).
- Hồ sơ y tế: (bệnh án điều trị, giấy chứng thương, kết quả khám,... nếu có: ghi thông tin định hướng cho kết luận).
- Các kết luận giám định pháp y (nếu có).
- Các hồ sơ, tài liệu khác.
2. Nghiên cứu mẫu vật: (nếu có)
Ghi kết quả nghiên cứu mẫu vật.
3. Thực nghiệm, hội chẩn, ý kiến chuyên gia: (nếu có)
Ghi kết quả thực nghiệm, hội chẩn, ý kiến chuyên gia.
IV. KẾT LUẬN
1. Các kết quả chính:
- Kết quả nghiên cứu hồ sơ.
- Kết quả nghiên cứu mẫu vật, thực nghiệm, hội chẩn (nếu có).
- Kết quả khác (nếu có).
2. Kết luận:
- Căn cứ Thông tư số …… ngày …tháng … năm của Bộ Y tế quy định tỷ lệ phần trăm tổn thương cơ thể sử dụng trong giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần, tỷ lệ tổn thương cơ thể của …….... (tên người được giám định) qua hồ sơ là……% (…phần trăm).
- Kết luận khác (nếu có).
GIÁM ĐỊNH VIÊN(Tất cả giám định viên ký và ghi rõ họ tên) | THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y (Ký tên, đóng dấu) |
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan, tổ chức trình văn bản. Trường hợp có cơ quan cấp trên trực tiếp thì ghi tên cơ quan cấp trên trực tiếp ở trên tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(2) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(3) Địa danh.
(4) Kết luận giám định được in thành 02 bản, trong đó 01 bản trả cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định và 01 bản lưu tại cơ quan giám định.
(5) Bản ảnh in màu kèm theo Kết luận giám định, nếu in ảnh trực tiếp thì không phải đóng dấu giáp lai, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai.
(6) Trong trường hợp giám định bổ sung thì ghi “Kết luận giám định bổ sung…”