Mẫu số 10a. Kết luận giám định xâm hại tình dục ở trẻ em
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC(1) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số:.../KLTDTE-...(2)... | ...(3)..., ngày... tháng... năm 20... | |
KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH (4,5,6) XÂM HẠI TÌNH DỤC Ở TRẺ EM
| Họ và tên: Năm sinh: Giới: Nam Nữ Địa chỉ: Trình độ văn hóa: Nghề nghiệp: Dân tộc: Tôn giáo: |
Căn cứ Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định pháp y số…/…... ngày ….. tháng.........năm.........của……….......(ghi tên cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định).
Chúng tôi: (ghi họ tên và chức danh của giám định viên)
1. ………………………..………....….……- Giám định viên.
2. ………………………..………....……….- Giám định viên.
3. ………………………..………....……….- Giám định viên.
Với sự trợ giúp của: (ghi họ tên của những người giúp việc cho giám định viên)
1. ………………………..………....….……- Người giúp việc.
2. ………………………..………....……….- Người giúp việc.
3. ………………………..………....……….- Người giúp việc.
Đã tiến hành giám định cho……………..(ghi họ tên của người được giám định) tại ……....(ghi địa điểm tiến hành giám định).
Có sự chứng kiến của người giám hộ: (nếu có, ghi họ tên và mối quan hệ với trẻ)
I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC
Tóm tắt tình hình sự việc theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.
II. NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU
1. Hồ sơ, tài liệu gồm: (liệt kê các hồ sơ, tài liệu được cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định cung cấp).
2. Nội dung yêu cầu giám định: (ghi đầy đủ nội dung yêu cầu giám định theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định).
3. Nghiên cứu hồ sơ, tài liệu: (ghi thông tin định hướng cho khám và kết luận).
III. PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH, KẾT QUẢ
1. Khám giám định:
1.1. Khám tổng quát:
- Tinh thần:….…………………………; Thể trạng:
- Chiều cao:………..…………; Cân nặng:
- Huyết áp:………………; Mạch:…......…; Nhiệt độ:
- Da, niêm mạc:
- Quần áo:
- Các dấu hiệu bất thường (nếu có):
1.2. Khám sinh dục: (đánh giá các bất thường hoặc các dấu vết thương tích).
a) Trẻ em nữ:
- Lông sinh dục:
- Môi lớn:
- Môi bé:
- Âm hộ:
- Màng trinh:
- Âm đạo:
- Tầng sinh môn:
- Hậu môn:
Sau khi thăm khám nạn nhân tỉnh; âm hộ, âm đạo, màng trinh, hậu môn không tổn thương do quá trình thăm khám gây nên.
b) Trẻ em nam:
- Lông sinh dục:
- Tầng sinh môn:
- Dương vật:
+ Chu vi:
+ Dài:
+ Độ cứng:
- Rãnh quy đầu:
- Lỗ sáo:
- Bìu, tinh hoàn:
+ Da bìu:
+Tinh hoàn:
- Hậu môn:
1.3. Khám bộ phận khác:
- Đầu, mặt:
- Miệng, hầu họng:
- Cổ:
- Ngực: (mô tả màu sắc, kích thước, tổn thương quầng vú, tuyến vú, núm vú)
- Bụng:
- Lưng:
- Mông:
- Tay, chân:
2. Khám chuyên khoa: (nếu có)
Ghi tóm tắt kết quả khám chuyên khoa.
3. Cận lâm sàng: (do giám định viên chỉ định để phục vụ cho kết luận giám định như: Siêu âm, xét nghiệm dịch âm đạo, tinh dịch, tinh trùng, xét nghiệm HIV, các kỹ thuật, cận lâm sàng cần thiết khác,...).
Ghi kết quả cận lâm sàng (nếu có).
4. Giám định mẫu vật, thực nghiệm, hội chẩn, xin ý kiến chuyên gia: (nếu có)
Ghi kết quả giám định mẫu vật, thực nghiệm, hội chẩn, ý kiến chuyên gia.
IV. KẾT LUẬN
1. Các kết quả chính:
- Kết quả khám giám định: Các dấu vết thu thập được qua khám lâm sàng ghi nhận có tổn thương bộ phận sinh dục (âm hộ, màng trinh, âm đạo,… hoặc các bộ phận khác trên cơ thể hay không).
- Kết quả khám chuyên khoa.
- Kết quả cận lâm sàng.
- Kết quả khác.
2. Kết luận:
Kết luận theo nội dung trưng cầu, lưu ý:
- Tình trạng màng trinh (rách cũ hay mới, vị trí rách, giãn hay không giãn).
- Tình trạng tổn thương trên cơ thể và xếp tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có).
- Các dấu vết thương tích, cơ chế hình thành thương tích, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, sự có thai (nếu có).
3. Kết luận khác: (nếu có).
Đề nghị cơ quan trưng cầu, gia đình đưa trẻ đi điều trị tổn thương và điều trị tâm lý hoặc giám định tâm thần (nếu thấy cần thiết).
GIÁM ĐỊNH VIÊN(Tất cả giám định viên ký và ghi rõ họ tên) | THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y (Ký tên, đóng dấu |
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan, tổ chức trình văn bản. Trường hợp có cơ quan cấp trên trực tiếp thì ghi tên cơ quan cấp trên trực tiếp ở trên tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(2) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(3) Địa danh.
(4) Kết luận giám định được in thành 02 bản, trong đó 01 bản trả cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định và 01 bản lưu tại cơ quan giám định.
(5) Bản ảnh in màu kèm theo Kết luận giám định, nếu in ảnh trực tiếp thì không phải đóng dấu giáp lai, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai.
(6) Trong trường hợp giám định bổ sung thì ghi “Kết luận giám định bổ sung…”.
(7) Nếu in ảnh trực tiếp thì không phải đóng dấu giáp lai, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai.