Mẫu số 6b. Kết luận giám định lại lần thứ hai sự có thai
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC(1)  |  CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Số:.../KLGĐCT-...(2)... | ....(3)..., ngày... tháng... năm 20... | |
KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH (4,5) LẠI LẦN THỨ HAI
SỰ CÓ THAI
 | Họ và tên: Năm sinh: Địa chỉ: Trình độ văn hóa: Nghề nghiệp: Dân tộc: Tôn giáo: |
Căn cứ Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định pháp y số…/….ngày…tháng….năm.…..của…………………….. (ghi tên cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định).
Căn cứ Quyết định số……/……., ngày..….tháng..….năm.…… của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ hai.
Chúng tôi: (ghi họ tên và chức danh của giám định viên)
1. - Giám định viên - Chủ tịch Hội đồng.
2. - Giám định viên.
3. - Giám định viên.
Với sự trợ giúp của: (ghi họ tên của những người giúp việc cho giám định viên)
1. - Người giúp việc.
2. - Người giúp việc.
3. - Người giúp việc.
Đã tiến hành giám định cho……………..(ghi họ tên của người được giám định) tại ……(ghi địa điểm tiến hành giám định).
I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC
Tóm tắt tình hình sự việc theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.
II. NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU
1. Hồ sơ, tài liệu gồm: (liệt kê các hồ sơ, tài liệu được cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định cung cấp).
2. Nội dung yêu cầu giám định: (ghi đầy đủ nội dung yêu cầu giám định theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định).
3. Nghiên cứu hồ sơ, tài liệu: (sơ lược những điểm chính của hồ sơ bệnh án, các tài liệu khác có liên quan do cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định cung cấp; ghi thông tin định hướng cho khám và kết luận).
III. PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH, KẾT QUẢ
1. Khám giám định
1.1. Khám tổng quát:
- Tinh thần:….…………………………; Thể trạng:
- Chiều cao:………..…………; Cân nặng:
- Huyết áp: ………………; Mạch:…..…...; Nhiệt độ: ……….
- Da, niêm mạc:
- Các dấu hiệu bất thường (nếu có):
1.2. Khám thai:
- Vết rạn da:
- Vòng bụng:
- Độ cứng của bụng:
- Cao tử cung:
- Tim thai:
1.3. Khám sinh dục:
- Lông sinh dục:
- Môi lớn:
- Môi bé:
- Âm hộ:
- Âm đạo:
- Màng trinh:
- Tầng sinh môn:
1.4. Khám bộ phận liên quan:
- Đầu:
- Mặt:
- Cổ:
- Ngực: (mô tả màu sắc, kích thước quầng vú, tuyến vú, núm vú)
- Lưng: (lông, da, cơ)
- Tay, chân:
2. Khám chuyên khoa: (nếu có)
Ghi tóm tắt kết quả khám chuyên khoa.
3. Cận lâm sàng: (nếu có)
Ghi tóm tắt kết quả cận lâm sàng.
4. Hội chẩn, ý kiến chuyên gia: (nếu có)
Ghi kết quả hội chẩn, ý kiến chuyên gia.
IV. KẾT LUẬN
1. Các kết quả chính:
- Kết quả khám giám định:
+ Nhận xét về tiền sử thai sản.
+ Bằng chứng triệu chứng lâm sàng về việc có mang thai hay không?
+ Kết quả khám thai.
- Kết quả khám chuyên khoa.
- Kết quả cận lâm sàng.
- Kết quả khác (nếu có).
2. Kết luận:
Qua quá trình khám giám định, kết quả cận lâm sàng, ... xác định............... (họ tên người được giám định) tại thời điểm giám định....... (có/không có) thai, ... (thai mấy tháng)....
Kết luận khác (nếu có).
GIÁM ĐỊNH VIÊN(Tất cả giám định viên ký và ghi rõ họ tên) | CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG(Ký, ghi rõ họ tên) |
BỘ Y TẾ Xác nhận tư cách pháp lý của Hội đồng giám định lại lần thứ hai KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG | |
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan, tổ chức trình văn bản. Trường hợp có cơ quan cấp trên trực tiếp thì ghi tên cơ quan cấp trên trực tiếp ở trên tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(2) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(3) Địa danh.
(4) Kết luận giám định được in thành 03 bản, trong đó: 01 bản trả cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định; 01 bản lưu tại cơ quan giám định và 01 bản lưu tại Bộ Y tế.
(5) Bản ảnh in màu kèm theo Kết luận giám định, nếu in ảnh trực tiếp thì không phải đóng dấu giáp lai, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai.
(6) Nếu in ảnh trực tiếp thì không phải đóng dấu giáp lai, nếu dán ảnh rời thì phải đóng dấu giáp lai.
* Đối với giám định lại trong trường hợp đặc biệt theo Luật Giám định tư pháp thì áp dụng mẫu Kết luận giám định lại lần thứ hai.