Mẫu số 03. Văn bản ghi nhận quá trình thực hiện giám định trẻ em bị hành hạ, ngược đãi
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC(1) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số:.../VBNĐTE-...(2)... | ...(3)..., ngày... tháng... năm 20... | |
VĂN BẢN GHI NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN GIÁM ĐỊNH
TRẺ EM BỊ HÀNH HẠ, NGƯỢC ĐÃI
Vụ số:…../………………..
Họ và tên:
Năm sinh:…………………………… Giới:
Địa chỉ:
Trình độ văn hóa:
Dân tộc:
Tôn giáo:
Căn cứ Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định pháp y số…/… ngày… tháng… năm.... của ….............................(tên cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định).
Căn cứ Quyết định số…. ngày… tháng…. năm …. của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ hai (đối với trường hợp giám định lại lần thứ hai).
Chúng tôi gồm: (ghi họ tên giám định viên)
1. - Giám định viên.
2. - Giám định viên.
3. - Giám định viên.
Với sự trợ giúp của: (ghi họ tên người giúp việc)
1. - Người giúp việc.
2. - Người giúp việc.
3. - Người giúp việc.
Đã tiến hành giám định cho………........(ghi họ tên người được giám định), tại …...............(ghi địa điểm giám định) trong thời gian từ ngày… tháng… năm…. đến ngày… tháng … năm…., như sau:
I. TÌNH HÌNH SỰ VIỆC
Tóm tắt theo Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.
II. NGHIÊN CỨU HỒ SƠ, TÀI LIỆU, MẪU VẬT
1. Hồ sơ, tài liệu được cung cấp: (liệt kê những tài liệu được cung cấp).
- Quyết định trưng cầu/yêu cầu giám định.
- Bản sao các quyết định trưng cầu, các kết luận giám định lần trước (nếu là giám định bổ sung, giám định lại).
- Bản sao các hồ sơ, tài liệu y tế (có liên quan).
- Mẫu vật, ảnh, băng ghi âm, ghi hình,... (nếu có).
- Các tài liệu khác có liên quan (nếu có).
2. Nội dung yêu cầu giám định: (ghi các câu hỏi, yêu cầu giám định)
……………………………………………………………………………
3. Nghiên cứu hồ sơ, tài liệu: (tóm tắt hồ sơ, kết quả điều trị nếu có)
……………………………………………………………………………
* Ghi chú: Trong trường hợp đề nghị bổ sung hồ sơ, tài liệu, mẫu vật…, nêu lý do và thời gian bổ sung.
III. PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH, KẾT QUẢ
1. Khám giám định
1.1. Khám tổng quát:
- Tinh thần:….…………………………; Thể trạng:
- Chiều cao:………..……..; Cân nặng:
- Huyết áp:........................; Mạch:…..…; Nhiệt độ: ………; Nhịp thở:
- Da, niêm mạc:
- Các dấu hiệu bất thường: (nếu có)
1.2. Khám thương tích: (bộ phận bị thương tích hoặc bị ảnh hưởng do thương tích gây ra).
1.3. Khám bộ phận khác:
- Đầu, mặt, cổ:
- Ngực
- Bụng:
- Lưng:
- Tay, chân:
2. Khám chuyên khoa: (nếu khám chuyên khoa, ghi thời gian, nội dung, kết quả)
- Chỉ định: …………………………………………………………………
- Kết quả: (tóm tắt kết quả) ………………………………………………..
3. Cận lâm sàng: (nếu chỉ định cận lâm sàng, ghi thời gian, nội dung, kết quả)
- Chỉ định:
- Kết quả: (tóm tắt kết quả)
4. Nghiên cứu mẫu vật, thực nghiệm: (nếu nghiên cứu mẫu vật, thực nghiệm, ghi thời gian, nội dung, kết quả)
5. Hội chẩn, ý kiến chuyên gia: (nếu hội chẩn hoặc xin ý kiến chuyên gia, ghi thời gian, nội dung, kết quả)
IV. KẾT LUẬN
1. Các kết quả chính:
- Kết quả khám giám định.
- Các kết quả khám chuyên khoa, cận lâm sàng.
- Kết quả hội chẩn, xin ý kiến chuyên gia (nếu có).
- Kết quả nghiên cứu mẫu vật, kết quả thực nghiệm (nếu có).
2. Kết luận:
- Tình trạng tổn thương trên cơ thể và xếp tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có) theo Thông tư của Bộ Y tế.
- Các dấu vết thương tích, cơ chế hình thành thương tích, các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, sự có thai (nếu có).
- Kết luận khác (nếu có).
3. Đề nghị cho trẻ đi giám định pháp y tâm thần (nếu cần thiết).
Quá trình giám định kết thúc, kết luận giám định đã ký ban hành vào ngày ….tháng…..năm…..thông báo cho Cơ quan trưng cầu/người yêu cầu giám định được biết.
NGƯỜI GIÚP VIỆC (Ký, ghi rõ họ tên) | GIÁM ĐỊNH VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan, tổ chức trình văn bản. Trường hợp có cơ quan cấp trên trực tiếp thì ghi tên cơ quan cấp trên trực tiếp ở trên tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(2) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản.
(3) Địa danh.