Mẫu số 03: Bản thuyết minh về bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
..........1......, ngày....tháng .... năm 20.....
BẢN THUYẾT MINH VỀ BÀI THUỐC GIA TRUYỀN, PHƯƠNG PHÁP CHỮA BỆNH GIA TRUYỀN
Họ và tên: ............................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................
Địa chỉ cư trú: .......................................................................................................
Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu: ....................................2...........................................................
Ngày cấp: ....................................Nơi cấp: ..........................................................
Tôi có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền: ..............
* Quá trình sử dụng Bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền của gia đình qua các thế hệ:
1. Ông (Bà)................................................... Địa chỉ .................................................
2. Đến Ông (Bà)............................................ Địa chỉ .................................................
3. Đến Ông (Bà)............................................ Địa chỉ .................................................
* Thông tin về bài thuốc gia truyền:
- Tên bài thuốc: ...........................................................................................................
- Xuất xứ của bài thuốc qua các đời trong dòng tộc, gia đình, nơi đã sử dụng bài thuốc để điều trị: ..........................................................................................................
- Công thức của bài thuốc (ghi rõ tên từng vị, liều lượng): .........................................
- Cách bào chế: ............................................................................................................
- Độc tính (nếu có) và phương pháp chế biến giảm độc tính: ......................................
- Dạng thuốc: ................................................................................................................
- Liều dùng, cách dùng, đường dùng: ...........................................................................
- Chỉ định và chống chỉ định: .........................................................................................
- Hiệu quả chữa bệnh: ..................................................................................................
- Tác dụng không mong muốn (nếu có), xử lý khi tác dụng không mong muốn xảy ra:...
* Thông tin về phương pháp chữa bệnh gia truyền:
- Tên phương pháp: .......................................................................................................
- Hiệu quả chữa bệnh: ...................................................................................................
- Chỉ định:........................................Chống chỉ định: .....................................................
- Tai biến (nếu có), cách xử lý tai biến khi xảy ra: .........................................................
- Kỹ thuật (thao tác thực hiện): ......................................................................................
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của bản thuyết trình, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
| NGƯỜI THUYẾT MINH (Ký, ghi rõ họ và tên) |
____________________
1 Địa danh
2 Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.