BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên (In hoa): .................................................................. Ngày sinh: ............/............./.......... Tuổi:....................... Giới tính: ⬜ Nam ⬜ Nữ Dân tộc: ................................................................................ Địa chỉ cư trú: Số nhà .......... Thôn, phố.......................... Xã, phường........................................................................... Huyện (Q, Tx) ..................................................... Tỉnh, thành phố ..................................................................
Số thẻ BHYT: ...............................................................................
Số Căn cước/Hộ chiếu/Mã định danh cá nhân: ...................................................... Vào viện ngày............/........../20....... Ra viện ngày........../........../20....... II. CHẨN ĐOÁN (Tên bệnh và mã ICD đính kèm):
Chẩn đoán vào viện: .............................................................................................................................................................. Chẩn đoán ra viện: ................................................................................................................................................................. III. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Lý do vào viện:......................................................................................................................................................................... Tóm tắt quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng (Đặc điểm khởi phát, các triệu chứng lâm sàng, diễn biến bệnh...): .............................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Tiền sử bệnh: ...........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Những dấu hiệu lâm sàng chính được ghi nhận (có giá trị chẩn đoán trong quá trình điều trị):
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Tóm tắt kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: .......................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Phương pháp điều trị (tương ứng với chẩn đoán):
Nội khoa: ⬜ Không ⬜ Có, ghi rõ:.........................................................................................................
Phẫu thuật, thủ thuật: ⬜ Không ⬜ Có, ghi rõ phương pháp: ..............................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Tình trạng ra viện:
⬜ Khỏi ⬜ Đỡ ⬜ Không thay đổi ⬜ Nặng hơn ⬜ Tử vong ⬜ Tiên lượng nặng xin về
⬜ Chưa xác định
Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo: .........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
Đại diện đơn vị
(Ký, đóng dấu)