Phụ lục số XXIX MẪU GIẤY, PHIẾU YSở Y tế: ............................
BV: ..................................
Phiếu khám bệnh vào viện
Buồng khám bệnh....................................
MS: 29/BV-02
Số vào viện ............................
I. Hành chính: Tuổi
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAACsAAAAVCAYAAADfLRcdAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAABHSURBVEhL7c5BCgAgCERR739pmyJiFq7Kdv+DIAjyYpeN41X3l1mdpSH/9eUvWAUWrAILVoEFq8CCVWDBKrBz6Rqvul9O5AChPZlnXFIiywAAAABJRU5ErkJggg==)
1. Họ và tên (In hoa): ................................................................ 2. Sinh ngày:
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABYAAAAWCAYAAADEtGw7AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAAySURBVEhL7cyxCQAwEMNA7790QiAIvvd3OnDhRvlOcRingJ5hwzAMwzAMwxi9d1rblFzpWEu16M4yKgAAAABJRU5ErkJggg==)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABYAAAAWCAYAAADEtGw7AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAAySURBVEhL7cyxCQAwEMNA7790QiAIvvd3OnDhRvlOcRingJ5hwzAMwzAMwxi9d1rblFzpWEu16M4yKgAAAABJRU5ErkJggg==)
3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ...............................................
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAACsAAAAVCAYAAADfLRcdAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAABHSURBVEhL7c5BCgAgCERR739pmyJiFq7Kdv+DIAjyYpeN41X3l1mdpSH/9eUvWAUWrAILVoEFq8CCVWDBKrBz6Rqvul9O5AChPZlnXFIiywAAAABJRU5ErkJggg==)
5. Dân tộc: ................................................ 6. Ngoại kiều: ..................................................
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAACsAAAAVCAYAAADfLRcdAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAABHSURBVEhL7c5BCgAgCERR739pmyJiFq7Kdv+DIAjyYpeN41X3l1mdpSH/9eUvWAUWrAILVoEFq8CCVWDBKrBz6Rqvul9O5AChPZlnXFIiywAAAABJRU5ErkJggg==)
7. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường...............................................................
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABkAAAAXCAYAAAD+4+QTAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAA8SURBVEhLYxgFo2AUjIJRAAf/kTBNALrBNLGILpagA5paAjKcLr4AgaEZXNgMpLklNAsqkMEwTC/AwAAA9WYS7s3ULNwAAAAASUVORK5CYII=)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABYAAAAWCAYAAADEtGw7AAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAAySURBVEhL7cyxCQAwEMNA7790QiAIvvd3OnDhRvlOcRingJ5hwzAMwzAMwxi9d1rblFzpWEu16M4yKgAAAABJRU5ErkJggg==)
![](data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABUAAAAVCAYAAACpF6WWAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAAA3SURBVDhP7czBDQAACMJA9l9ag6xQfzTp9/TZwF9DZStkUSpbIYtS2QpZlMpWyKJUtkJ+odzSApztVfGJSizbAAAAAElFTkSuQmCC)
Huyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ...............................................
8. Nơi làm việc: ........................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí .Miễn 4.Khác
10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm ............ Số thẻ BHYT
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ..................................................................................................................
................................................................................................. Điện thoại số.................................................................
12. Đến khám bệnh lúc ....... giờ ........ phút ngày ........... tháng ........... năm ................
13. Chẩn đoán của nơi giới thiệu: .....................................................................................................................................
II. Lí do vào viện: ..................................................................................................................................................................
III. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lí: .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
2. Tiền sử bệnh:
- Bản thân: ...............................................................................................................................................................................
- Gia đình: ................................................................................................................................................................................
IV. Khám xét:
1. Toàn thân: ........................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
……………………………..................................................................................
2. Các bộ phận: ..............................................................................................................
Mạch: ....................lần/ phút
Nhiệt độ: .........................C0
Huyết áp: ......../........mmHg Nhịp thở: ............... lần/phút Cân nặng: .......................Kg
.................................................................................................................................................................................................
3. Tóm tắt kết quả lâm sàng: ...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
4. Chẩn đoán vào viện:............................................................................................................................................................
5. Đã xử lí (thuốc, chăm sóc...): ..............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
6. Cho vào điều trị tại khoa: .....................................................................................................................................................
7. Chú ý: .................................................................................................................................................................................
Ngày ...... tháng ..... năm ............
Bác sĩ khám bệnh
. Họ tên .....................................