Trích Biên bản kiểm thảo tử vong
- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ..................... Nam/nữ
- Số vào viện:.............................................................................................................................................................................
- Vào viện lúc: .......... giờ .......... phút, ngày .......... tháng ...... năm ........................................................................................
- Tử vong lúc: .......... giờ .......... phút, ngày .......... tháng ...... năm .........................................................................................
- Tại Khoa: .................................................................................................................................................................................
- Kiểm điểm tử vong lúc .......... giờ .......... phút, ngày .......... tháng ...... năm .........................................................................
- Chủ toạ: ................................................................................ Thư kí: ....................................................................................
- Thành viên tham gia: ...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Tóm tắt quá trình diễn biến bệnh, quá trình điều trị và chăm sóc người bệnh:
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Kết luận:
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Ngày ......... tháng ........ năm ..............
Thư kí Chủ toạ
Họ tên ......................................... Họ tên ........................................................................