Trích Biên bản hội chẩn ........................................................
- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ..................... Nam/nữ
- Đã điều trị từ ngày ............../........./................... đến ngày ................../.............../.................
- Tại số giường ................ Buồng......................... Khoa: ......................................................................................
- Chẩn đoán: ........................................................................... Hội chẩn lúc .......giờ .......phút, ngày....../..../ .........................
- Chủ toạ: ................................................................................ Thư kí: ....................................................................................
- Thành viên tham gia: ...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Tóm tắt quá trình diễn biến bệnh, quá trình điều trị và chăm sóc người bệnh:
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Kết luận (sau khi đã khám lại và thảo luận):
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Hướng điều trị tiếp:
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Ngày ......... tháng ........ năm ..............
Thư kí Chủ toạ
Họ tên ......................................... Họ tên ........................................................................
Hướng dẫn: - Các dấu chấm sau hội chẩn để ghi hình thức hội chẩn. Thành viên tham gia: ghi tên và chức danh.