Thường: Cấp cứu:
- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ......................... Nam/Nữ
- Địa chỉ: ..................................................................................................... ......................................................................
- Khoa: ....................................................................................... Buồng: .....................................Giường: ......................
- Yêu cầu xét nghiệm:........................................................................................................................................................
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- Sinh thiết được lấy từ:
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- Cố định bằng dung dịch: .................................................................. lúc: ....... giờ......., ngày ......./......./ .....................
- Tóm tắt dấu hiệu lâm sàng chính và các xét nghiệm khác: ...........................................................................................
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- Quá trình điều trị:
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- Nhận xét đại thể khi lấy sinh thiết:
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- Kết quả sinh thiết lần trước (nếu có):
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- Chẩn đoán lâm sàng:
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Gửi ngày ..... tháng ...... năm ..........
Bác sĩ điều trị
Họ tên ...............................................
Kết quả sinh thiết:
- Người pha bệnh phẩm: ................................................................................. Pha ngày ......../......../ .............................
- Số mảnh: ................... - Phương pháp nhuộm: ............................................................................................................
- Tiêu bản làm xong ngày ......../......./............ Người làm tiêu bản: ................................................................................
1. Nhận xét đại thể:
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2. Nhận xét vi thể:
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3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh:
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4. Sự phù hợp với chẩn đoán lâm sàng:
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Trả ngày ..... tháng ...... năm ..........
Bác sĩ đọc kết quả Bác sĩ điều trị
Họ tên: ...................................... Họ tên ...............................................