- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: .................................... Nam/Nữ
- Địa chỉ: .........................................................................Số thẻ BHTY:
- Khoa: ....................................................................... Buồng: .....................................Giường: ...................................... .....
- Chẩn đoán lâm sàng: ...................................................................................................................................................... .....
Ngày ....... tháng ....... năm ........ .....
Bác sĩ điều trị
Họ tên: ...........................................
Sinh thiết: ........ giờ ....... .ngày ....... tháng ........ năm .......... Số:....................................
Kết quả
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Kết luận: ..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Đề nghị: ...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Ngày ........ tháng ......... năm .............
Trưởng khoa xét nghiệm
Họ tên: ...............................................