- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ......................... Nam/Nữ
- Địa chỉ: ..................................................................................................... ......................................................................
- Khoa: ....................................................................................... Buồng: .....................................Giường: ......................
- Chẩn đoán: ......................................................................................................................................................................
- Yêu cầu kiểm tra: ............................................................................................................................................................
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Ngày ....... tháng ....... năm .............
- Hẹn ghi điện não: ........ giờ .........; ngày ......../....../.......... Bác sĩ điều trị
Họ tên: ...........................................
Kết quả nội soi (loại máy soi, thuốc dùng)
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Kết luận: ..........................................................................................................................................................................
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Ngày ....... tháng ....... năm .............
Lời dặn của BS chuyên khoa: Bác sĩ chuyên khoa
Họ tên: ...........................................