- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ........................ Nam/Nữ
- Địa chỉ: ..................................................................................................... ......................................................................
- Khoa: ....................................................................................... Buồng: .....................................Giường: ......................
- Chẩn đoán: ......................................................................................................................................................................
- Yêu cầu kiểm tra: ............................................................................................................................................................
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Ngày ....... tháng ....... năm .............
Bác sĩ điều trị
- Hẹn ghi điện não .........giờ........; ngày......../......../............
Họ tên: ...........................................
- Tình trạng người bệnh lúc ghi điện não: ....................................................................................................................
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Kết quả điện não
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Ngày ....... tháng ....... năm .............
Lời dặn của BS chuyên khoa: Bác sĩ chuyên khoa
Họ tên: ...........................................