- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ......................... Nam/Nữ
- Cân nặng: .................... kg; Chiều cao: ........................................... cm
- Địa chỉ: ..................................................................................................... ......................................................................
- Khoa: ....................................................................................... Buồng: .....................................Giường: ......................
- Chẩn đoán: ......................................................................................................................................................................
- Yêu cầu kiểm tra: ............................................................................................................................................................
Ngày ....... tháng ....... năm .............
Bác sĩ điều trị
- Chuyển đạo mẫu: ............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
- Nhịp, tần số: ....................................................................... Góc : ..............................................................................
- Trục: ................................................................................... Tư thế tim: ........................................................................
- P: ......................................................................................... -PQ: ..................................................................................
- QRS: ................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
- ST: ...................................................................................................................................................................................
- T: .....................................................................................................................................................................................
- QT:...................................................................................................................................................................................
- Chuyển đạo trước tim: ....................................................................................................................................................
Kết luận:
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Ngày ....... tháng ....... năm ...........
Lời dặn của BS chuyên khoa: Bác sĩ chuyên khoa
Họ tên: ...........................................