- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ........................... Nam/Nữ
- Địa chỉ: ..................................................................................................... Số BHYT: ....................................................
- Khoa: ....................................................................................... Buồng: .....................................Giường: ......................
- Chẩn đoán: ......................................................................................................................................................................
- Yêu cầu kiểm tra: ............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Ngày ....... tháng ....... năm ...........
Bác sĩ điều trị
Họ tên: ...........................................
Kết quả siêu âm
1. Mô tả tổn thương: .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................
................................................................................................... Hình ảnh siêu âm
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
2. Kết luận: .......................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Ngày ....... tháng ....... năm .............
Lời dặn của BS chuyên khoa: Bác sĩ chuyên khoa
Họ tên: ...........................................