- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ........................... Nam/Nữ
- Địa chỉ: ..................................................................................................... ........................................................................
- Khoa: ....................................................................................... Buồng: .....................................Giường: ........................
- Chẩn đoán: ........................................................................................................................................................................
- Yêu cầu kiểm tra: ..............................................................................................................................................................
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- Người bệnh có cơ địa dị ứng: ...........................................................................................................................................
Ngày ....... tháng ....... năm .............
Bác sĩ điều trị
Họ tên: ...........................................
Kết quả
1. Mô tả: ..............................................................................................................................................................................
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2. Kết luận:..........................................................................................................................................................................
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Ngày ....... tháng ....... năm .............
Lời dặn của BS chuyên khoa: Bác sĩ chuyên khoa
Họ tên: ...........................................