Phụ lục số XXIX MẪU GIẤY, PHIẾU YSở Y tế: ..............................
BV: ....................................
Phiếu phẫu thuật/thủ thuật MS:06/BV-02
Số vào viện ................
- Họ tên người bệnh: .............................................................. Tuổi: ........................... Nam/Nữ
- Khoa: ............................................................... Buồng: ............................ Giường: ...........................................................
- Vào viện lúc: ........... giờ ....... phút, ngày .......... tháng ........... năm .............................................
- Phẫu thuật/ thủ thuật lúc: ........... giờ ....... phút, ngày .......... tháng ........... năm .............................................
- Chẩn đoán:
. Trước phẫu thuật/ thủ thuật: .................................................................................................................................................
. Sau phẫu thuật/ thủ thuật: .....................................................................................................................................................
- Phương pháp phẫu thuật/ thủ thuật: ....................................................................................................................................
............................................................................................................................................ Loại phẫu thuật/ thủ thuật: ..........
- Phương pháp vô cảm: ...........................................................................................................................................................
- Bác sĩ phẫu thuật/ thủ thuật:..................................................................................................................................................
- Bác sĩ gây mê hồi sức: ..........................................................................................................................................................
Lược đồ phẫu thuật/ thủ thuật
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- Dẫn lưu: ...........................................................................................................................................................................
- Bấc:...................................................................................................................................................................................
- Ngày rút: ...........................................................................................................................................................................
- Ngày cắt chỉ: .....................................................................................................................................................................
- Khác:.................................................................................................................................................................................
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Trình tự phẫu thuật/thủ thuật
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Ngày.........tháng.........năm...............
Phẫu thuật/thủ thuật viên
Họ tên: ..........................................