I. HÀNH CHÍNH Tuổi
1. Họ và tên:……………………………………….. 2. Ngày sinh
1. Giới: Nam Nữ 4. Nghề nghiệp: 5. Dân tộc:………………………………. 6. Ngoại kiều:
7. Địa chỉ: Số nhà …….… Thôn, phố …………….. X·, phường .……………………………………….…
Huyện (Quận, thị xã) ……………….....…... Tỉnh (thành phố)
8. Nơi làm việc: 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác
10.BHYT giá trị đến ngày…… tháng …… năm 20….. Số thẻ BHYT: ……...............................…………..
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ………………………………................................................
…………………………………………. Số điện thoại liên lạc: ………………………………………...….
II.
QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
12. Vào viện ……. giờ…… phút ngày ….... / ….. /…...… 13. Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị | 14. Nời giới thiệu: 1. Cơ quan y tế 2.Tự đến 3.Khác - Vào viện do bệnh này lần thứ mấy |
Khoa ng / th / năm Số ngày ĐT 15. Vào khoa .....Giờ......phút....../....../ 16. Chuyển .....Giờ......phút....../....../ khoa .....Giờ......phút....../....../. .....Giờ......phút....../....../ | 17. Chuyển viện:1. Tuyến trên 2. Tuyến dưới 3.CK - Chuyển đến ............................................................................ ................................................................................................... 18. Ra viện............giờ............ngày........../.............../................. 1. Ra viện 2. Xin về 3. Bỏ về 4. Đưa về 19. Tổng số ngày điều trị |
III.
CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ
![](data:image/png;base64,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)
![](data:image/png;base64,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)
III. TÌNH TRẠNG RA VIỆN
![](data:image/png;base64,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)
![](data:image/png;base64,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)
Ngày......... tháng......... năm 20.......
Giám đốc bệnh viện Trưởng khoa
Họ và tên ..................................... Họ và tên .....................................
A. BỆNH ÁN
I. Lý do vào viện: …………………………………………………………………………………….
- Nguyên nhân: Bẩm sinh
Mắc phải Từ bao giờ............................................................................................
- Triệu chứng chính: Nhìn mờ Đau nhức Đỏ mắt chói mắt
- Đã điều trị: Nội khoa Phẫu thuật ………………………………………………………
1. Tiền sử bệnh
- Bản thân: Bình thường Bệnh lý ………………………………………………………….
- Gia đình: Không Có ……………………………………………………………….
- Tiền sử thai nghén bệnh lý: Không Có …………………………………………………
- Phát triển trí tuệ: Bình thường Bệnh lý ……………………………………………………
III. Khám bệnh
1. Bệnh chuyên khoa
Thị | lực vào | viện: | Không kính: | MP..........MT........ | Nhãn áp vào viện | MP............... | MT.............. |
Có kính : | MP..........MT....... | Thị trường | MP............... | MT............... |
Vận nhãn ngoại lai: MP | Bình thường | | Bệnh lý ……………………………………………… |
MT | Bình thường | | Bệnh lý …………………………………………… |
Vận nhãn nội tại: | MP | Bình thường | | Bệnh lý ……………………………………………… |
| MT | Bình thường | | Bệnh lý …………………………………………….. |
- Rung giật nhãn cầu : Không Có …………………………………………………
| Mắt phải | Mẳt trái |
1. Mi mắt - Quặm | □ Có Không | □ Có Không |
- Epicanthus - Sụp mi - U - Khác | □ Có Không □ Có Không □ Có Không …………………………………. | □ Có Không □ Có Không □ Có Không …………………………………. |
| ………………………………… | …………………………………. |
2. Lệ đạo | ……………………………………… | ……………………………………… |
3. Kết mạc | □ Có Không □ Có Không □ Có Không □ Có Không …………………………………. | □ Có Không □ Có Không □ Có Không □ Có Không …………………………………. |
- Cương tụ |
- Xuất huyết |
- Xuất tiết |
- U |
- Khác |
4. Giác mạc - Tình trạng trong suốt | Trong Sẹo …………… | □ Trong Sẹo ..………….. |
| □ Loạn dưỡng ………….. | □ Loạn dưỡng ……………… |
| □ Thoái hóa ………………… | □ Thoái hóa ………………… |
- Phù nề, bọng biểu mô - U (vị trí, kích thước) - Tủa ( số lượng, vị trí) | …………………………………… ………………………………… …………………………………… | …………………………………… ………………………………… …………………………………… |
2. Toàn thân:
- Huyết áp...........................Nhiệt độ................................Mạch......................................................................
- Nội tiết: Bình thường
Bệnh lý .................................................................................................
- Tâm thần, thần kinh Bình thường
Bệnh lý .................................................................................................
- Tuần hoàn: Bình thường
Bệnh lý .................................................................................................
- Hô hấp: Bình thường
Bệnh lý .................................................................................................
- Tiêu hoá: Bình thường
Bệnh lý .................................................................................................
- Cơ, xương, khớp: Bình thường
Bệnh lý .................................................................................................
- Tiết niệu, sinh dục: Bình thường
Bệnh lý .................................................................................................
- Khác:.............................................................................................................................................................
IV. Các xét nghiệm cần làm …….....................................................…........………………...……………
V. Chẩn đoán
1. Bệnh chính
- Mắt phải:……………………………………..................................................……………………………..
- Mắt trái:.………………..............................................……………………………………………………..
2. Bệnh kèm theo: ………………................................................…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
3. Phân biệt: …………...............................................………………………………………………………
VI. Điều trị
1. Phương pháp chính:……………............................................................………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
2. Chế độ ăn uống:…………………………………………………………………………………………
3. Chế độ chăm sóc:.................................................................................................................................…..
VII. Tiên lượng:……………............................................................……………………………................
Ngày …….. tháng …….. năm 20..…...
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên...........................................