Mẫu hồ sơ bệnh án
Khoa:....................Giường:............
BỆNH ÁN MẮT
(Glôcôm)
MS: 24/BV-01
Số lưu trữ:...................................
Mã YT........../210/20...................
I. HÀNH CHÍNH Tuổi
1. Họ và tên:……………………………………….. 2. Ngày sinh
1. Giới: Nam Nữ 4. Nghề nghiệp: 5. Dân tộc:………………………………. 6. Ngoại kiều:
7. Địa chỉ: Số nhà …….… Thôn, phố …………….. Xã, phường ……………………………………….…
Huyện (Quận, thị xã) ……………….....…... Tỉnh (thành phố)
8. Nơi làm việc: 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác
10.BHYT giá trị đến ngày…… tháng …… năm 20….. Số thẻ BHYT: ……...............................…………..
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ………………………………................................................
…………………………………………. Số điện thoại liên lạc: ………………………………………...….
II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
12. Vào viện ……. giờ…… phút ngày ….... / ….. /…...… 13. Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị | 14. Nơi giới thiệu: 1. Cơ quan y tế 2.Tự đến 3.Khác - Vào viện do bệnh này lần thứ mấy |
Khoa ng / th / năm Số ngày ĐT 15. Vào khoa .....Giờ......phút....../....../ 16. Chuyển .....Giờ......phút....../....../ khoa .....Giờ......phút....../....../. .....Giờ......phút....../....../ | 17. Chuyển viện:1. Tuyến trên 2. Tuyến dưới 3.CK - Chuyển đến ............................................................................ ................................................................................................... 18. Ra viện............giờ............ngày........../.............../................. 1. Ra viện 2. Xin về 3. Bỏ về 4. Đưa về 19. Tổng số ngày điều trị |
III. CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ
III. TÌNH TRẠNG RA VIỆN
Ngày......... tháng......... năm 20.......
Giám đốc bệnh viện Trưởng khoa
Họ và tên ..................................... Họ và tên .....................................
A. BỆNH ÁN
I. Lý do đi khám:
1. Nhức mắt:
□ dữ dội vừa nhẹ không
2. Nhìn: mờ đột ngột mờ từng lúc sương mù không mờ
□ mờ tăng dần nhìn thu hẹp quầng tán sắc
3. Sợ ánh sáng, chảy nước mắt: có không
4. Đỏ mắt: có không
5. Toàn thân: đau đầu nôn buồn nôn không
6. Các triệu chứng khác: …………………………...…………………………………………………….
II. Quá trình bệnh lý
1. Thời gian xuất hiện bệnh:…………………………………………………………………….……….
2. Cơ sở y tế đã khám và điều trị: Huyện Tỉnh Trung ương Khác
3. Phương pháp đã điều trị: Phẫu thuật Thuốc Laser
4. Phẫu thuật, thủ thuật đã thực hiện:
| Mắt phải | Mắt trái |
Lần 1 | Lần 2 | Lần 3 | Lần 4 | Lần 1 | Lần 2 | Lần 3 | Lần 4 |
Loại phẫu thuật Thủ thuật | | | | | | | | |
1.cắt bè CGM 2. cắt bè+CCH 3. cắt CMS 4. cắt CCM+CCH 5. cắt MM ngoại vi 6. van dẫn lưu 7. quang đông TM 8. lạnh đông TM 9. sửa sẹo bọng 10. kẹt củng mạc 11.Laser MM ngoại vi 12. Laser tạo hình MM 13.Laser tạo hình bè 14. Khác (CB+TTT; CB+CDK-BVM…) |
Thời điểm p.thuật | | | | | | | | |
Nơi phẫu thuật | | | | | | | | |
1. bệnh viện huyện 2. bệnh viện tỉnh 3. bệnh viện trung ương 4. nơi khác |
Mắt | Tên thuốc | Liều dùng | Thời gian đã dùng | Ghi chú (lí do thay cắt thuốc) |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
6. Các thuốc khác:…………………………………………………………………………………..…....
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… 7. Tiến trình điều trị: ………….…………………………………………................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
III. Tiền sử các bệnh mắt khác
□ Cận thị Viễn thị Chấn thương Viêm màng bồ đào
□ Viêm phần trước nhãn cầu Tắc TMTTVM Đã PT mắt: ……………………….
□ Bệnh khác: ………………………………………………………………………………………..
□ Tiền sử dùng corticosteroid kéo dài. Tên thuốc: ……………………………………………….....
- Thời gian sử dụng:…………………………………………………………...………………..
- Đường dùng: Tra mắt Tiêm mắt Toàn thân
- Theo chỉ định của bác sỹ Bệnh nhân tự dùng thuốc
VI. Tiền sử bệnh toàn thân
□ Tim mạch Huyết áp (cao, thấp) Đái đường
□ Rò động mạch cảnh - xoang hang Bệnh khác: ……………………………………..…
V. Tiền sử bệnh glôcôm trong gia đình
□ ông, bà bố, mẹ
□ anh, chị, em cô, dì, chú, bác
VI. Khám bệnh
1. Khám mắt
| Mắt phải | Mẳt trái |
1. Thị lực vào viện Không kính Có kính | ……………………………………. ……………………………………. | ……………………………………. ……………………………………. |
2. Nhãn áp (Maclakov, Goldmann ) | ……………………………… mmHg | ……………………………… mmHg |
3. Mi mắt: - Sưng nề - Khác | □ Có Không .......................................................... | □ Có Không ......................................................... |
4. Kết mạc - Cương tụ - Sẹo mổ cũ - Bọng dò | □ Có Không □ Không Có vị trí................... □ tốt dẹt xơ mỏng quá phát | □ Có Không □ Không Có vị trí............... □ tốt dẹt xơ mỏng quá phát |
5. Giác mạc - Tình trạng trong suốt - Phù nề, bọng biểu mô - Độ dày giác mạc - Tủa ( số lượng, vị trí) - Đường kính giác mạc | □ trong sẹo loạn dưỡng □ Không Có, mức độ……….. ………………………………….… ……………………………………. ……………………………………. | □ trong sẹo loạn dưỡng □ Không Có, mức độ…………. ………………………………….…. …………………………………….. …………………………………….. |
6. Củng mạc - Dãn lồi - Sẹo mổ | □ Có Không □ Không Có vị trí............... | □ Có Không □ Không Có vị trí................ |
7. Tiền phòng - Độ sâu (p.p Smith) - P.p Herick | ..................................................mm <1/4. 1/4.1/2.≥GM | ………………………………..mm <1/4. 1/4.1/2.≥GM |
8. Góc tiền phòng Dấu hiệu khác: | …………………………………… | ……………………………………. |
9. Mống mắt - Màu sắc - Tình trạng thoái hoá - Tân mạch | …………………………………… □ Không Có, mức độ………. □ Có Không | …………………………………… □ Không Có, mức độ………. □ Có Không |
10. Đồng tử - Đường kính - Viền sắc tố - Phản xạ | □ tròn méo ………………….………………… ………………………….………… □ bình thường giảm mất | □ tròn méo ………………….………………… ………………………….………… □ bình thường giảm mất |
11. Thể thủy tinh | □ trong đục □ nhân vỏ dưới bao toàn bộ | □ trong đục □ nhân vỏ dưới bao toàn bộ |
12. Dịch kính | ........................................................ ....................................................... | ........................................................... ........................................................... |
13. Đáy mắt - Võng mạc - Hoàng điểm - Tân mạch - Xuất huyết | ………………………….………… ………………………………….… □ Có Không □ Có Không | ………………………….………… ………………………………….… □ Có Không □ Có Không |
14. Đĩa thị giác - Viền thần kinh - Mầu sắc - C/D - Mạch máu - Xuất huyết - Teo cạnh gai | □ bình thường bất thường (dưới trên mũi thái dương) ………………………...…………… ……………………………………… bình thường chuyển hướng gập góc □ Có Không □ Có Không | □ bình thường bất thường (dưới trên mũi thái dương) ………………………...…………… ……………………………………… bình thường chuyển hướng gập góc □ Có Không □ Có Không |
15. Vận nhãn, lác | ……………………………………… | ……………………………………… |
16. Nhãn cầu | □ bình thường dãn lồi to nhỏ | □ bình thường dãn lồi to nhỏ |
17. Hốc mắt | ……………………………………… | ……………………………………… |
2. Toàn thân
- Huyết áp………………………Nhiệt độ………………………Mạch……………………………………..
- Nội tiết bình thường
□ có bệnh ………….............................................................……...................
- Tâm thần, thần kinh bình thường
□ có bệnh ………….............................................................……...................
- Tuần hoàn: bình thường
□ có bệnh ………….............................................................……...................
- Hô hấp bình thường
□ có bệnh ………….............................................................……...................
- Tiêu hoá: bình thường
□ có bệnh ………….............................................................……...................
- Cơ - xương - khớp: bình thường
□ có bệnh ………….............................................................……...................
- Tiết niệu, sinh dục bình thường
□ có bệnh ………….............................................................……...................
- Khác: ................................………………………………..............................................…………………..
.........………………………………………………………..............................................…………………..
VII. Các xét nghiệm cần làm: …….....................................................…........……………………………
.........………………………………………………………..............................................…………………..
VIII. Chẩn đoán:
1. Bệnh chính
- Mắt phải:……………………………………..................................................……………………………..
- Mắt trái:.………………..............................................……………………………………………………..
2. Bệnh kèm theo: MP……………….………………................................................…………………………………………..
MT…………………………………………………………………………………………………………..
3. Bệnh toàn thân: …………...............................................………………………………………………..
XI. Chỉ định điều trị: ………………............................................................………………………………
.........………………………………………………………..............................................………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
X. Tiên lượng: ………………............................................................……………………………...............
.
Ngày …….. tháng …….. năm 20..…...
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên...........................................
NGÀY GIỜ | XÉT NGHIỆM | DIỄN BIẾN BỆNH | Y LỆNH |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN
1. Chẩn đoán khi ra viện
- Mắt phải Mã bệnh
- Mắt trái Mã bệnh
2. Phương pháp điều trị:
□ Phẫu thuật: .………………..............................................……………………………………………..
□ Laser: .………………..............................................…………………………………………………..
□ Thuốc: .………………..............................................………………………………………………….
3. Tình trạng ra viện
- Mắt phải:……………………………………..................................................…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
- Mắt trái:.………………..............................................……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Thị lực ra viện: không kính: MP:............. MT:............. Nhãn áp ra viện MP mmHg
có kính: MP:............. MT:............. MT: mmHg
4. Hướng điều trị tiếp theo
□ Theo dõi: ………………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................................................
□ Phẫu thuật: .………………..............................................……………………………………………..
...................................................................................................................................................................
□ Laser: .………………..............................................…………………………………………………..
...................................................................................................................................................................
□ Thuốc: .………………..............................................………………………………………………….
....................................................................................................................................................................
Hồ sơ, phim, ảnh | Người giao hồ sơ: | Ngày....... tháng....... năm 20..... |
Loại | Số tờ | | Bác sỹ điều trị |
- X quang | | | |
- CT scanner | | Họ tên................................. | |
- Siêu âm | | Người nhận hồ sơ: | |
- Xét nghiệm | | | |
- Khác | | | |
- Toàn bộ hồ sơ | | Họ tên................................. | Họ tên.................................. |