Mẫu hồ sÆ¡ bệnh ánSở Y tế: ......................................
Bệnh viện: ...................................
Khoa: .............................Giường........
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
MS: 03/BV-01
Số lưu trữ: ...............................
Mã YT ........../......../....../.........
20. Nơi chuyển đến: ...........................................................................
........................................................................................
21. KKB, Cấp cứu: ..............................................................................
.......................................................................................
22. Khi vào khoa điều trị...................................................................
......................................................................................
+ Thủ thuật: + Phẫu thuật:
IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN
23. Ra viện:
+ Bệnh chính: ....................................................................
............................................................................................
..........................................................................
+ Bệnh kèm theo ................................................................
...........................................................................
+ Tai biến: + Biến chứng:
24. Kết quả điều trị
1. Khỏi 4. Nặng hơn
2. Đỡ, giảm 5. Tử vong
3. Không thay đổi
25. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):
1. Lành tính 2.Nghi ngờ 3.Ác tÝnh
26. Tình hình tử vong: ......... giờ.......ph ngày........ tháng ...... năm ..........
1. Do bệnh 2.Do tai biến điều trị 3. Khác
1. Trong 24 giờ vào viện 2.Sau 24 giờ vào viện
27. Nguyên nhân chính tử vong: ............................................................................
........................................................................................................
28. Khám nghiệm tử thi: 29. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ........................
.........................................................................................................
Ngày ....... tháng ...... năm .............
Giám đốc bệnh viện Trưởng khoa
Họ và tên ............................................. Họ và tên .........................................
A- BỆNH ÁN
I. Lý do vào viện:........................................................................................................... ..Vào ngày thứ của bệnh
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới v.v ).
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc, phương pháp ĐTr, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt vv..)
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Đặc điểm liên quan bệnh:
TT | Ký hiệu | Thời gian (tính theo tháng) | TT | Ký hiệu | Thời gian (tính theo tháng) |
01 | - Dị ứng | | (dị nguyên) | 04 | - Thuốc lá | | |
02 | - Ma tuý | | | | 05 | - Thuốc lào | | | |
03 | - Rượu bia | | | | 06 | - Khác | | | |
+ Gia đình: (Những người trong gia đình: bệnh đã mắc, đời sống, tinh thần, vật chất v.v ).
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
3. Dịch tễ: ..........................................................................................................................................................................................
- Bệnh cấp tính đang lưu hành ở: ................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
- Đã sống ở nơi nào trước hoặc trong khi bị bệnh: ................................................................................................................
..................................................................................................................................................Thời gian:..........................................
- Môi sinh (bệnh của người và gia súc đang lưu hành tại địa phương). ..................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
III- Khám bệnh:
1. Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v )
. .................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Các cơ quan:
+ Tuần hoàn: .....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
+ Hô hấp:.............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
+ Tiêu hoá: .........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
+ Thận- Tiết niệu- Sinh dục: ........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
+ Thần Kinh: ....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
+ Cơ- Xương- Khớp: .......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
+ Tai- Mũi- Họng, Răng-Hàm-Mặt, Mắt, Nội tiết, Dinh dưỡng và các bệnh lý khác: ...............................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
3. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: ............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
4. Tóm tắt bệnh án: ......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
IV. Chẩn đoán khi vào khoa điều trị:
+ Bệnh chính: ...................................................................................................................................................................................
+ Bệnh kèm theo (nếu có): ...........................................................................................................................................................
+ Phân biệt: .......................................................................................................................................................................................
V. Tiên lượng: ...........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
VI. Hướng điều trị: ................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ngày........tháng........ .năm..........
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên................................................
B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN
1. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 2. Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ....................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 3. Phương pháp điều trị: ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 4. Tình trạng người bệnh ra viện:......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 5. Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo:......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ |
Hồ sơ, phim, ảnh | Người giao hồ sơ: Họ tên.............................. | Ngày......tháng.......năm......…. Bác sỹ điều trị Họ tên ................................... |
Loại | Số tờ |
- X - quang | |
- CT Scanner | |
- Siêu âm | | Người nhận hồ sơ: Họ tên.............................. |
- Xét nghiệm | |
- Khác................................... | |
- Toàn bộ hồ sơ | |