Mẫu hồ sÆ¡ bệnh ánSở Y tế: .....................................
Bệnh viện: ................................
Khoa: .............................Giường........
BỆNH ÁN NHI KHOA
MS: 02/BV-01
Số lưu trữ: ..............................
Mã YT ......./......../......../.........
I. HÀNH CHÍNH: Tuổi
1. Họ và tên (In hoa): 2. Sinh ngày:
3. Giới: 1. Nam 2. Nữ
4. Dân tộc: .................................................. 5. Ngoại kiều: ..................................................
6. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường...............................................................
Huyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ...............................................
7. Họ tên bố .......................... Trình độ VH của bố ......... Họ tên mẹ ................................Trình độ VH của mẹ................................
Nghề nghiệp của bố: ............................................ Nghề nghiệp của mẹ: ....................................................................
8. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác
9. BHYT giá trị đến ngày ....... tháng ...... năm ............ Số thẻ BHYT
10. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ..................................................................................................................
................................................................................................. Điện thoại số.................................................................
II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
11. Vào viện: ............ giờ........ph ngày......../......../.............. 12. Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị | 13.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế - Vào viện do bệnh này lần thứ | | 2.Tự đến | | 3.Khác | | |
| |
|
Khoa ng / th / năm Số ngày ĐTr | 16. Chuyển viện: 1.Tuyến trên 2.Tuyến dưới 3.CK - Chuyển đến .......................................................................... ................................................................................................. 17. Ra viện: .......... giờ ....... ngày ........./........./................ 1. Ra viện 2. Xin về 3. Bỏ về 4.Đưa về 18. Tổng số ngày điều trị................................. |
14. Vào khoa .....Giờ.....phút......../....../........... | | |
15. Chuyển ......Giờ.....phút......./....../........... Khoa ......Giờ.....phút......./....../........... ......Giờ.....phút......./....../........... |
III. CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ
19. Nơi chuyển đến: ...........................................................................
........................................................................................
20. KKB, Cấp cứu: ..............................................................................
.......................................................................................
21. Khi vào khoa điều trị..................................................................
......................................................................................
+ Thủ thuật: + Phẫu thuật:
IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN
22. Ra viện:
+ Bệnh chính: .....................................................................
............................................................................................
.......................................................................
+ Bệnh kèm theo ................................................................
...........................................................................
+ Tai biến: + Biến chứng:
23. Kết quả điều trị
1. Khỏi 4. Nặng hơn
2. Đỡ, giảm 5. Tử vong
3. Không thay đổi
24. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết):
1. Lành tính 2.Nghi ngờ 3.Ác tÝnh
25. Tình hình tử vong: ......... giờ.......ph ngày........ tháng ...... năm ..........
1. Do bệnh 2.Do tai biến điều trị 3. Khác
1. Trong 24 giờ vào viện 2.Sau 24 giờ vào viện
26. Nguyên nhân chính tử vong: ............................................................................
........................................................................................................
27. Khám nghiệm tử thi: 28. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ..........................
.......................................................................................................
Ngày ....... tháng ...... năm .............
Giám đốc bệnh viện Trưởng khoa
Họ và tên ............................................. Họ và tên .........................................
A- BỆNH ÁN
I. Lý do vào viện:........................................................................................................... ..Vào ngày thứ của bệnh
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới v.v ).
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc, phương pháp ĐTr, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt vv )
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
+ Gia đình: (Những người trong gia đình: bệnh đã mắc, đời sống, tinh thần, vật chất v.v. ).
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
3. Quá trình sinh trưởng: S S S S
- Con thứ mấy .............. - Tiền thai (Para) (Sinh (đủ tháng), Sớm (đẻ non), Sẩy (nạo, hút), Sống)
- Tình trạng khi sinh: 1.Đẻ thường 2.Forceps 3.Giác hút 4.Đẻ phẫu thuật 5.Đẻ chỉ huy 6.Khác
- Cân nặng lúc sinh: ..............kg. Dị tật bẩm sinh: Cụ thể tật bẩm sinh: ........................................................
...............................................................................................................................................................................................................
- Phát triển về tinh thần: ................................................................................................................................................................
- Phát triển về vận động: ...............................................................................................................................................................
- Các bệnh lý khác: .........................................................................................................................................................................
- Nuôi dưỡng: 1. Sữa mẹ 2. Nuôi nhân tạo 3. Hỗn hợp - Cai sữa tháng thứ ................................
- Chăm sóc: 1. Tại vườn trẻ 2. Tại nhà
- Đã tiêm chủng: 1. Lao 2.Bại liệt 3.Sởi 4.Ho gà 5.Uốn ván 6.Bạch hầu 7.Tiêm chủng khác
- Cụ thể những bệnh khác được tiêm chủng: ...........................................................................................................................
III- Khám bệnh:
1. Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v )
- Chiều cao: .............cm; - Vòng ngực: ...........cm; - Vòng đầu: cm
- . ..............................................................................................................................................................
- . ...............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
2. Các cơ quan:
+ Tuần hoàn: .....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
+ Hô hấp:.............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
+ Tiêu hoá: .........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
+ Thận- Tiết niệu- Sinh dục: ........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
+ Thần Kinh: ....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
+ Cơ- Xương- Khớp: .......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
+ Tai- Mũi- Họng, Răng-Hàm-Mặt, Mắt, Dinh dưỡng và các bệnh lý khác: ................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
3. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: ............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
4. Tóm tắt bệnh án: ......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
IV. Chẩn đoán khi vào khoa điều trị:
+ Bệnh chính: ...................................................................................................................................................................................
+ Bệnh kèm theo (nếu có): ...........................................................................................................................................................
+ Phân biệt: .......................................................................................................................................................................................
V. Tiên lượng: ...........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
VI. Hướng điều trị: ................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ngày.........tháng....... .năm..........
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên..................................................
B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN
1. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 2. Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ........................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 3. Phương pháp điều trị: ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 4. Tình trạng người bệnh ra viện:......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ 5. Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo:......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ |
Hồ sơ, phim, ảnh | Người giao hồ sơ: Họ tên....................................... | Ngày.......tháng.......năm........... Bác sỹ điều trị Họ tên .............................................. |
Loại | Số tờ |
- X - quang | |
- CT Scanner | |
- Siêu âm | | Người nhận hồ sơ: Họ tên....................................... |
- Xét nghiệm | |
- Khác.......................................... | |
- Toàn bộ hồ sơ | |