Mẫu hồ sÆ¡ bệnh ánSở Y tế: ........................................
Bệnh viện: .................................
Khoa: .............................Giường........
BỆNH ÁN NỘI KHOA
MS: 01/BV-01
Số lưu trữ: ..............................
Mã YT ......./......../......../........
I. HÀNH CHÍNH: Tuổi
1. Họ và tên (In hoa): 2. Sinh ngày:
3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ................................................
5. Dân tộc: ................................................... 6. Ngoại kiều: ..................................................
7. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường...............................................................
Huyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ...............................................
8. Nơi làm việc: ........................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác
10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm Số thẻ BHYT
11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: .................................................................................................................
................................................................................................. Điện thoại số ................................................................
II. QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
12. Vào viện: ............ giờ........ph ngày...../....../............ 13. Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị | 14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế - Vào viện do bệnh này lần thứ | | 2.Tự đến | | 3.Khác | | |
| |
|
Khoa ng / th / năm Số ngày ĐTr | 17. Chuyển viện: 1.Tuyến trên 2.Tuyến dưới 3.CK - Chuyển đến .......................................................................... ................................................................................................. 18. Ra viện: .......... giờ ....... ngày ........./........./................ 1. Ra viện 2. Xin về 3. Bỏ về 4.Đưa về 19. Tổng số ngày điều trị................................. |
15. Vào khoa .....Giờ.....phút...../....../........... | | |
16. Chuyển ......Giờ.....phút...../....../........... Khoa ......Giờ.....phút...../....../........... ......Giờ.....phút...../....../........... |
III. CHẨN ĐOÁN MÃ MÃ
20. Nơi chuyển đến: ...........................................................................
........................................................................................
21. KKB, Cấp cứu: ..............................................................................
.......................................................................................
22. Khi vào khoa điều trị......................................................................
......................................................................................
+ Thủ thuật: + Phẫu thuật:
IV. TÌNH TRẠNG RA VIỆN
23. Ra viện:
+ Bệnh chính: ....................................................................
............................................................................................
.......................................................................
+ Bệnh kèm theo ................................................................
...........................................................................
+ Tai biến: + Biến chứng:
24. Kết quả điều trị 1. Khỏi 4. Nặng hơn 2. Đỡ, giảm 5. Tử vong 3. Không thay đổi 25. Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết): 1. Lành tính 2.Nghi ngờ 3.Ác tÝnh | 26. Tình hình tử vong: ......... giờ.......ph ngày........ tháng ...... năm .......... 1. Do bệnh 2.Do tai biến điều trị 3. Khác 1. Trong 24 giờ vào viện 2.Sau 24 giờ vào viện 27. Nguyên nhân chính tử vong: ............................................................................ ........................................................................................................ 28. Khám nghiệm tử thi: 29. Chẩn đoán giải phẫu tử thi: .......................... |
................................................................................................ | | | | |
|
Ngày ....... tháng ...... năm .............
Giám đốc bệnh viện Trưởng khoa
Họ và tên ............................................. Họ và tên .........................................
A- BỆNH ÁN
I. Lý do vào viện:........................................................................................................................ .Vào ngày thứ của bệnh
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới v.v ).
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc, phương pháp ĐTr, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt vv )
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Đặc điểm liên quan bệnh:
TT | Ký hiệu | Thời gian (tính theo tháng) | TT | Ký hiệu | Thời gian (tính theo tháng) |
01 | - Dị ứng | (dị nguyên) | 04 | - Thuốc lá | | | |
02 | - Ma tuý | | | | 05 | - Thuốc lào | | | |
03 | - Rượu bia | | | | 06 | - Khác | | | |
+ Gia đình: (Những người trong gia đình: bệnh đã mắc, đời sống, tinh thần, vật chất v.v ).
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
III- Khám bệnh:
1. Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v )
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
2. Các cơ quan:
+ Tuần hoàn: ..........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
+ Hô hấp: ..................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
+ Tiêu hoá: ...............................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
+ Thận- Tiết niệu- Sinh dục: .............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
+ Thần Kinh: ..........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
+ Cơ- Xương- Khớp: ............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
+ Tai- Mũi- Họng: ................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
+ Răng- Hàm- Mặt: ..............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
+ Mắt: .......................................................................................................................................................................................................
+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: .................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
3. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: .................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
4. Tóm tắt bệnh án: ............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
IV. Chẩn đoán khi vào khoa điều trị:
+ Bệnh chính: .........................................................................................................................................................................................
+ Bệnh kèm theo (nếu có): .................................................................................................................................................................
+ Phân biệt: .............................................................................................................................................................................................
V. Tiên lượng: .................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
VI. Hướng điều trị: .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Ngày......tháng..... .năm.......
Bác sỹ làm bệnh án
Họ và tên...............................................
B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN
1. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: .................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. 2. Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:......................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. 3. Phương pháp điều trị: ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. 4. Tình trạng người bệnh ra viện: ......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. 5. Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo: ......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. |
Hồ sơ, phim, ảnh | Người giao hồ sơ: Họ tên.................................. | Ngày.......tháng.......năm….…. Bác sỹ điều trị Họ tên ....................................... |
Loại | Số tờ |
- X - quang | |
- CT Scanner | |
- Siêu âm | | Người nhận hồ sơ: Họ tên.................................... |
- Xét nghiệm | |
- Khác.......................................... | |
- Toàn bộ hồ sơ | |