Mẫu số 06. Đơn đề nghị cấp mới giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
…….[1]……., ngày.... tháng... năm ....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp mới giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ……………
Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động: ....[2]…………………………….………………
Địa chỉ:[3]…………………………………………………………………………………………….
Điện thoại: …………………..Số Fax: …………………Email (nếu có): ……………………….
Thời gian làm việc hằng ngày: ……………………………………………………………………
Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật/người phụ trách bộ phận chuyên môn: ………………………………………………………………………………………………………..
Chứng minh quân đội (công an)/CCCD số: …………………………………………………….
Ngày cấp: …………………………Nơi cấp: ………………………………………………………
Số giấy phép hành nghề: ………………….Ngày cấp: …………………Nơi cấp:……...……..
(Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây [3]:
(1) …………………………………………………………………………………………………….
(2) …………………………………………………………………………………………………….
(3) ………………………………………………………………………………………………….…
| THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |
______________________________
[1] Địa danh.
[2] Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[3] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[4] Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn. Các giấy tờ tài liệu phải đầy đủ và được sắp xếp theo thứ tự quy định tại Nghị định số 16/2024/NĐ-CP.